(Traducción del artículo “Dystonia in the joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type)”. Hamonet C, Ducret L, Marié-Tanay C, Brock I (2016) SOJ Neurol 3(1), 1-3. Traducido por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta)
Resumen
El Síndrome de Ehlers-Danlos, descripto por primera vez por Tschernogobow (1896) en Moscú y por Ehlers (1900) en Copenhague es una enfermedad genética autosómica hereditaria de la síntesis del colágeno, que sensibiliza la trama del tejido conectivo, que se torna menos resistente y menos elástico. Estas dos características explican su sintomatología: la fragilidad de la piel, de los vasos sanguíneos (hemorragias) y la presencia de un síndrome de propiocepción difusa, debido a la disfunción de los receptores que están implantados en el tejido conectivo, escasamente reactivo o no reactivo. El diagnóstico del Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud es puramente clínico, ya que a la fecha no hay ningún marcador genético para éste, el tipo más frecuente de SED. La rareza de esta enfermedad debe cuestionarse, ante la multitud de pacientes que se observan en las consultas. Nuestra experiencia se basa en una base de datos activa de 2212 pacientes, todos cumpliendo los criterios de Villefranche. Todavía hay un gran número de signos y síntomas que deben atribuirse a este síndrome. Estos síntomas, junto con la falta de conciencia de los médicos sobre el síndrome, son el origen de los errores terapéuticos, acompañados de efectos iatrogénicos, en perjuicio de estos pacientes. Este es el caso de la Distonía, que está presente en el 75% de nuestros casos. La Distonía tiene un papel importante en el malestar funcional, que es el origen de muchas situaciones de discapacidad. Esto parece relacionarse con la Disautonomía, frecuente entre los pacientes, con los problemas propioceptivos, y con los múltiples dolores producidos por el síndrome. El tratamiento de la Distonía con Amantadina y L-Dopa permite obtener resultados que van más allá de los que se asocian normalmente con el tratamiento extrapiramidal, y abren nuevas perspectivas sobre el manejo del síndrome, que ha sido particularmente difícil de tratar.
Introducción
El reconocimiento del Síndrome de
Ehlers-Danlos (SED) sufrió muchas vicisitudes desde la destacada primera
descripción de Tschernogobow [1] y Ehlers [2] en Moscú en 1896 y Copenhague en
1900 respectivamente. Las bases genéticas del SED se han reconocido desde
1949 [4] y el rol de los colágenos en la
enfermedad desde 1956 [5]. El SED fue estudiado en forma paralela por
reumatólogos (Brighton y Grahame) y por un genetista (Beighton), que trabajó
principalmente en la hipermovilidad articular con diferentes pruebas para
evaluarla. Existe una similitud perfecta entre el Síndrome de Hiperlaxitud
Articular de los reumatólogos y el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud
de los genetistas. De hecho, estas dos denominaciones se refieren a la misma
enfermedad. Sin embargo, existe un amplio abanico de manifestaciones clínicas
que todavía no se han asignado al síndrome. Esas manifestaciones, en
combinación con la frecuente falta de conciencia de los médicos sobre este
síndrome, producen muchas imprecisiones diagnósticas, con los efectos
secundarios iatrogénicos que afectan a los pacientes. Este es el caso con la Distonía.
Materiales y Métodos
Se diagnosticaron y estudiaron 2212
pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos en consulta en París, entre 2006 y
2015. Todos los pacientes fueron examinados por el mismo médico, con el mismo
esquema de evaluación cualitativa y cuantitativa, permitiendo asignar un
puntaje entre 0 y 4 a la severidad subjetiva de los síntomas y a los datos
objetivos obtenidos del examen clínico. La edad de la población varió entre 2 y
69 años (edad promedio: 32), siendo el 80% mujeres.
Criterios de Inclusión
Todos los pacientes en este
estudio alcanzaron los criterios de la clasificación de Villefranche [6].
En el extremo superior de los
criterios dentro de esta clasificación, observamos un grupo de 153 pacientes
examinados en 2013 con un grado de severidad igual o superior a 2/4 (intensidad
media) con las siguientes manifestaciones clínicas: dolores múltiples (95%),
fatiga (93%), problemas proprioceptivos (92%), hemorragias (93%), reflujo
gastrointestinal (72%), manifestaciones buco-dentales (72%), hiperacusia (75%),
diplopia (74%), falta de aliento (76%), Disautonomía: sudoración fuerte (70%),
intolerancia al frío (74%), pseudo Raynaud con extremidades frías (84%),
problemas cognitivos afectando: la atención (79%) y la memoria (72%). A la
fecha no hay ninguna prueba genética disponible para el SED tipo Hiperlaxitud.
El hallazgo de otros casos en la familia del paciente (95%) es un fuerte
argumento diagnóstico.
Identificación de la Distonía
Se diagnosticó Distonía si el
paciente padecía uno o varios de los siguientes síntomas:
- Contracciones musculares involuntarias sin movimiento, como fasciculaciones, en la cara (principalmente blefaroespasmos) y en los muslos, recordando la vibración de un teléfono celular en el bolsillo del pantalón.
- Movimientos súbitos, como ataques, en las muñecas, los hombros, las piernas, o movimientos amplios que resultan en choques contra objetos o personas, o pérdida del balance que se produce en las extremidades inferiores.
- Temblores, sacudidas, movimientos vacilantes con las manos
- Temblores en los dedos, ya sea durante el movimiento o en reposo
- Contracciones musculares, descriptas a menudo como endurecimiento de los músculos, rigidez, restricción en el movimiento, o como calambres.
- Contracciones duraderas en flexión forzada, en los pulgares u otros dedos, y en flexión y aducción de los pies
- Calambre del escribiente al escribir durante períodos variables
- Movimientos incesantes, repetitivos, en flexión o extensión de los pies y las rodillas, al sentarse con los pies apoyados en el piso.
- Movimientos repetitivos del tronco, alternando entre flexión y extensión de la cadera
- Crisis distónicas difusas en las extremidades inferiores, con movimientos alternados, violentos, que empeoran al intentar inmovilizarlas
- Contracciones cortas en las extremidades inferiores, que conducen a caídas
- Movimientos tónico-clónicos, parciales o generalizados, y la posibilidad de que se produzcan hematomas, facilitados por la piel fina y por la fragilidad de los vasos sanguíneos. Estos pueden confundirse con actividades convulsivas, pero los electroencefalogramas son normales.
- Síndrome de piernas inquietas por la noche, que a veces evoluciona hacia sacudidas violentas
- El bruxismo, que a menudo se encuentra en los pacientes con SED, podría relacionarse con la Distonía
Estas contracciones distónicas
provocan luxaciones en el hombro, los dedos de las manos, las caderas, las
rodillas o la mandíbula. Es más frecuente que tengan duración corta, pero
pueden prolongarse por varios días, semanas, meses, o excepcionalmente años,
como hemos observado en unos pocos casos.
La Distonía está asociada con la
acentuación de otras manifestaciones del síndrome. El dolor a menudo aumenta a
un nivel muy intenso en la parte del cuerpo en la que se produce la Distonía.
Los problemas disautonómicos (vasomotores, sudoración, taquicardia, hipotensión
ortostática, el frío intenso y la intolerancia al frío, las náuseas, la sensación
generalizada de sentirse mal, el POTS), a los que Jaime Bravo les agrega la
fatiga [7]. A veces el dolor en sí mismo también puede provocar distonía, ante
las inyecciones subcutáneas o intramusculares, los traumatismos, o simplemente durante
las maniobras en los exámenes físicos. Estas se perciben como dolorosas por
estos pacientes con hiperalgesia.
La Distonía está presente en el
75% de nuestros pacientes, con el siguiente índice de severidad: 2/4 (39%), 3/4
(29%) y 4/4 (7%).
Tratamiento de la Distonía en el SED
Nuestro abordaje terapéutico del
SED [8] se enfoca en la mejora de los problemas propioceptivos, del dolor y de
la fatiga. Principalmente, utilizamos plantillas propioceptivas y
particularmente, ropa propioceptiva adaptada específicamente para el SED,
derivada del tratamiento de víctimas de quemaduras, y terapia con oxígeno para
la fatiga, la falta de aliento y las migrañas. Durante los últimos 5 años hemos
utilizado exitosamente la Amantadina, luego de discutir su posible uso con Pierre
Cesaro (neurólogo, especialista en el tratamiento del Parkinson) [9]. Cuando se
retiró del mercado en Francia, pensamos en reemplazarla con L-Dopa, que
recetamos en dosis bajas (62, 5 mg cada 2-3 días, Madopar: 50mg L-Dopa +12,5mg hidrocloruro
de Benserazida) ajustado a las necesidades de cada paciente, especialmente en
los casos severos.
Describimos ahora el caso de una
mujer de 54 años, médica de familia, que había sido diagnosticada con SED tipo
Hiperlaxitud. Los signos presentes desde su infancia empeoraron a los 52 años:
dolor muscular, fatiga intensa, problemas propioceptivos manifestados de manera
importante como dificultad para caminar. Los signos de Distonía podían
observarse en las extremidades inferiores. Ella estaba muy cansada, con crisis
de somnolencia que perturbaban su vida profesional. La fatiga y el dolor
muscular se aliviaron parcialmente usando plantillas propioceptivas, 3 sesiones
de oxigenoterapia (3L/min) 20min/día, baclofeno y L-Carnitina.
Durante el curso de 2 meses, los
efectos del tratamiento aliviaron progresivamente una sensación generalizada de
rigidez muscular en las piernas y la cara, con dificultades en las articulaciones,
y sacudidas musculares con aumento de la frecuencia. Ella comenzó con un
tratamiento progresivo con Madopar (62,5mg cada 3 días). Los resultados fueron
espectaculares; luego de dos semanas recuperó el movimiento fluido de sus
piernas, desaparecieron las contracciones musculares involuntarias, y también
mejoró su vigilancia y su fatiga. Ella dejó de tomar Baclofeno sin perder nada
de su estado muscular. Luego de 4 meses de tratamiento con L-Dopa, los efectos
en su vigilancia se mantuvieron, con una pérdida total del hipersomnio. Ella
pudo reducir a un tercio el consumo de Tramadol de liberación prolongada.
Aunque antes ella había pensado en dejar todas sus actividades profesionales,
ahora es capaz de proseguir con su vida profesional con eficiencia. La
oxigenoterapia se mantiene, así como la L-Carnitina, por su acción sobre los
músculos, ya que la disminución de esta parte del tratamiento llevó a un
aumento del dolor muscular.
Discusión
Indentifcación de la distonía como una manifestación frecuente y evocadora del SED
La Distonía debería buscarse en
todo paciente diagnosticado con SED. Incluso contribuye a su diagnóstico. Por
otro lado, cuando la Distonía está presente en un paciente a menudo asociado a
problemas psiquiátricos, debería considerarse en la posibilidad del SED como
diagnóstico, e investigar los otros signos evocadores: dolor generalizado
difuso, fatiga, hiperlaxitud, fragilidad cutánea, problemas articulares,
hemorragias y casos familiares.
Reflexiones sobre su patofisiología
Estimamos que la alteración en la
propiocepción es una parte importante de las manifestaciones clínicas del SED.
Los receptores ubicados en el tejido más elástico, la disminución de su grosor,
la facilidad para deformarse y comprimirse, la pérdida de su elasticidad (con
una pérdida o atenuación de su retroceso elástico), que no responde bien o no
responde (o mucho o muy poco) a los requerimientos. Esto es particularmente válido
para la piel, que es el órgano más importante para la propiocepción postural y
el movimiento. Esto también es muy válido para el control de la actividad
muscular mediante la vía de las conexiones neuromusculares. Esta disfunción en
los receptores también es una posible explicación para la anarquía en el
sistema nervioso autónomo, especialmente para las crisis de taquicardia e
hipotensión, debido a una pérdida de reactividad en los receptores del seno
carotídeo, implantados en el colágeno alterado. Esta explicación puede
expandirse hacia el mecanismo que produce disnea de esfuerzo, ya que los
mecanorreceptores de las articulaciones no transmiten las señales correctas a
los centros respiratorios. Uno de los argumentos a favor de esta explicación es
el efecto positivo que tiene la ropa de compresión especial en el control
propioceptivo de las extremidades (menos caídas, menos luxaciones en los
hombros y los dedos de las manos) y en la mejora de las dificultades
respiratorias al utilizar estas prendas en el tronco. Es lógico interpretar la
Distonía mediante el mismo mecanismo y la mala información que recibe el área
especializada del sistema nervioso central. Roland Jaussaud [10] observó efectos
positivos en un paciente que tenía movimientos permanentes, múltiples,
involuntarios, que cesaron luego de comenzar a utilizar las ropas de compresión
especiales para el SED. A menudo se ha observado una asociación entre la
Distonía y la Disautonomía [11]. Esto se corresponde con nuestras observaciones
hechas en las consultas, especialmente en las instancias que nuestros pacientes
han llamado “sus crisis del SED”. Estas crisis a menudo se acompañan de
hipotensión postural ortostática (POTS), que tiene un importante rol en la
sensación de fatiga [7, 12]. Habitualmente estas crisis son dolorosas, incluso
muy dolorosas. Estas observaciones sugieren una intrincada relación
patofisiológica entre la Distonía, la Disautonomía y el dolor en el Síndrome de
Ehlers-Danlos, que se convierte en el principal foco terapéutico.
¿Cómo tratar la Distonía en el SED?
El tratamiento de los problemas
propioceptivos (con la ropa y las plantillas), del dolor (con las plantillas, con
los tratamientos locales preferidos por sobre la vía general), de la fatiga
(mayormente terapia con oxígeno) y de las disfunción autonómica mediante beta
bloqueantes en dosis bajas [13] parece ser el prerrequisito necesario a ajustar
en cada paciente en forma individual. Se ha seguido mayormente el tratamiento
específico con medicamentos anti-parkinsonianos, por sus efectos, incluidos los
efectos que tienen en las crisis distónicas importantes. La observación de
efectos positivos más allá de la Distonía plantea dos preguntas: primero, el
rol de la Distonía en sí misma en la fatiga, debido a una menor actividad
muscular y a un mejor control automático del movimiento, pero también el rol de
la dopamina como molécula en sí misma en esta enfermedad sistémica.
Conclusiones
Las manifestaciones de Distonía
en el SED son un importante anexo para el diagnóstico y el tratamiento, y para la
comprensión de la patofisiología de esta compleja enfermedad, que es pobremente
diagnosticada, alterando considerablemente la calidad de vida de los pacientes
que la padecen, y como una fuente de muchas situaciones incapacitantes.
La integración de todas las
manifestaciones de Distonía en la sintomatología del SED enriquece la clínica
de este síndrome, y potencia nuevas perspectivas terapéuticas, en una patología
particularmente difícil de tratar. La L-Dopa parece tener efectos positivos que
trascienden aquellos relacionados con la Distonía en sí misma.
Referencias
- Tschernogobow A, Cutis Laxa. Dermatologic and Venereology Society, Nov 13 (1891). Monatshefte für Praktische Dermatologie. 1892;14:76.
- Ehlers E, Cutis laxa. Neigung zu Haemorrhagien in der Haut, Lockerung mehrerer Artikulationen (case for diagnosis), Dermatologishe Zeitschrift. 1901;8:173-174.
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- Amoretti R. Le cardiologue face au syndrome d'Ehlers-Danlos, Premier colloque international francophone, "les traitements du syndrome d'Ehlers-Danlos", Université Paris-Est-Créteil. 2015
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