23 de marzo de 2017

El espectro hiperlaxo

Recientemente se revisaron y actualizaron la descripción clínica, los mecanismos moleculares y los criterios diagnósticos para cada uno de los tipos de Síndromes de Ehlers-Danlos (SED) (1). En este contexto, también se revisaron y actualizaron la definición y los alcances de la hiperlaxitud articular.

La hiperlaxitud articular es la capacidad de extender una articulación más allá del rango considerado normal. La hiperlaxitud está influenciada por varios factores: la edad (los niños son más laxos que los adultos), el sexo (las mujeres tienden a ser más laxas que los hombres), y la presencia de ciertas enfermedades y algunas cirugías articulares (que pueden disminuir o aumentar el rango de movimiento de las articulaciones).

La herramienta más generalizada para evaluar la hiperlaxitud articular es la Escala de Beighton. 

Históricamente, la definición de Hiperlaxitud Articular Generalizada (HAG), implicaba que una persona debía obtener un puntaje de 5 o más puntos en esa escala
Recientemente, el Consorcio Internacional de los Síndromes de Ehlers-Danlos (2) propuso tener en cuenta la edad para establecer el punto de corte para definir HAG. Así, los niños prepúberes y adolescentes deben obtener 6 puntos o más para tener HAG; los hombres y mujeres, desde la post pubertad hasta los 50 años deben obtener 5 puntos o más, y los hombres y mujeres mayores de 50 años deben obtener 4 puntos o más. (3)

Además de la hiperlaxitud generalizada, pueden identificarse otros tipos de hiperlaxitud, de acuerdo a su alcance o extensión (4):

la Hiperlaxitud Articular Localizada (HAL) es aquella que está presente en una o en unas pocas articulaciones; la Hiperlaxitud Articular Periférica (HAP) está presente solo en las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, y la Hiperlaxitud Articular Histórica (HAH) refiere a hiperlaxitud autoinformada (ejemplo, mediante el cuestionario de 5 puntos), pero ausente al momento de la evaluación.

Hiperlaxitud articular generalizada: cuestionario de 5 puntos
  1. Podés (o pudiste alguna vez) tocar el piso con las palmas de las manos sin flexionar las rodillas?
  2. Podés (o pudiste alguna vez) doblar tu pulgar hasta tocar el antebrazo?
  3. Durante tu infancia, divertías a tus amigos contorsionando tu cuerpo de maneras extrañas o haciendo "splits" (apertura de piernas)?
  4. Durante tu infancia o adolescencia te dislocaste el hombro o la rótula más de una vez?
  5. Considerás que sos una persona muy flexible?
La hiperlaxitud generalizada, localizada, periférica e histórica puede no producir síntomas ni problemas a quien la tiene. En este caso, se habla de hiperlaxitud asintomática
Otras veces, la hiperlaxitud es sintomática; es decir, asociada a síntomas, y en ese caso predispone al desarrollo de problemas en las articulaciones (por ejemplo, lesiones en los tejidos blandos, subluxaciones, dislocaciones, dolor crónico, entre otros). 
Finalmente, la hiperlaxitud puede estar asociada a una enfermedad subyacente del tejido conectivo (que está presente en las articulaciones, y también en otros tejidos, en órganos y sistemas de órganos), y en ese caso, no solo propende al desarrollo de síntomas y problemas en las articulaciones, sino también a problemas multisistémicos (es decir, generalizados, en todo o casi todo el cuerpo). En este último caso, la hiperlaxitud es “sindrómica” (es decir, asociada a una enfermedad o síndrome subyacente).

Existen muchos síndromes genéticos en los que las personas tienen hiperlaxitud y síntomas asociados, tanto en el aparato locomotor como en otras áreas del cuerpo; entre ellos, el Síndrome de Marfan, el Síndrome de Loeys–Dietz, diferentes síndromes de Cutis Laxa, y el Síndrome de Ehlers-Danlos (SED).

El tipo más frecuente de SED, el anteriormente llamado SED tipo Hiperlaxitud (SED-H), y de ahora en más denominado SED hiperlaxo (SEDh) es el único para el que – hasta el momento- no se ha encontrado ninguna alteración genética (o mutación) asociada. Este tipo está definido por un conjunto de criterios clínicos; si esos criterios se cumplen, se diagnostica la enfermedad.

Ahora bien, ¿qué pasa con aquellas personas que son hiperlaxas, que tienen síntomas, pero que no cumplen con los criterios clínicos para el diagnóstico de ninguno de los tipos de Síndromes de Ehlers-Danlos, ni de ningún otro síndrome con hiperlaxitud?

Volviendo hacia atrás en el tiempo, más exactamente a 1998, un grupo de reumatólogos británicos creó un conjunto de criterios diagnósticos para este grupo de personas (los criterios de Brighton), y quienes los cumplían recibían el diagnóstico de Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA).

Con el transcurso de los años, se realizaron muchos estudios e investigaciones en el SHA y en el tipo más frecuente de SED, el anteriormente llamado SED tipo Hiperlaxitud, y en 2010, finalmente se concluyó que el SHA era una enfermedad similar, sino idéntica, al SED tipo Hiperlaxitud (5). Entonces, comenzaron a usarse ambos términos como sinónimos, o bien la sigla “SHA/SED-H”.

El Consorcio Internacional de los Síndromes de Ehlers-Danlos (1), al revisar recientemente la definición y la clasificación de los SED, ha tomado dos decisiones importantes: dejar de utilizar el término “Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA)” (lo que implica dejar de utilizar los criterios de Brighton), y establecer criterios más estrictos para el anteriormente llamado SED tipo Hiperlaxitud (de ahora en más, denominado SED hiperlaxo). (6)

El cambio de nomenclatura hace que, una persona que tenía diagnóstico de SED tipo Hiperlaxitud o de SHA, y que ahora cumple con los criterios diagnósticos para el nuevo SED hiperlaxo, tenga este diagnóstico.

Ahora bien, si una persona tenía anteriormente diagnóstico de SED tipo Hiperlaxitud o de SHA, o tiene hiperlaxitud asociada a síntomas y se han excluido en ella el SED y las otras posibles enfermedades genéticas asociadas a la hiperlaxitud, es reevaluada ahora con los nuevos criterios diagnósticos para el SED hiperlaxo, y no cumple con esos criterios, es posible que su diagnóstico sea: “hypermobility spectrum disorder(s) (HSD)”, que podría traducirse como “trastorno(s) del espectro hiperlaxo”; un término que se ha introducido recientemente.

Mi interpretación del espectro hiperlaxo


El diagnóstico de “trastorno(s) del espectro hiperlaxo” es de exclusión; es decir, se aplica cuando en una persona hiperlaxa que tiene síntomas asociados a su hiperlaxitud, se han descartado todos los posibles síndromes bien definidos. Esta nueva enfermedad se distingue de todos los otros síndromes con hiperlaxitud, porque su alcance se limita casi exclusivamente al sistema músculo-esquelético. (4). 
Aunque en el trastorno del espectro hiperlaxo es posible que aparezcan algunos problemas en otros órganos y tejidos, además de los articulares, esos problemas de salud no alcanzan para que la persona cumpla con los criterios para el diagnóstico de ningún SED.

Para complicar un poco las cosas, podría suceder que una persona con un HSD (trastorno del espectro hiperlaxo) tenga familiares con diagnóstico de SEDh, confirmado según los nuevos criterios diagnósticos para ese tipo de SED. Los investigadores explican esto como la presencia de un mismo rasgo genético, con dos presentaciones diferentes: una con afectación mayormente articular (HSD, o trastorno del espectro hiperlaxo) y otra con afectación multisistémica (SEDh). (4)

Y para complicar más la nomenclatura, en concordancia con los tipos de hiperlaxitud articular que nombré más arriba (localizada, periférica, generalizada e histórica), se pueden identificar 4 tipos diferentes de trastornos del espectro hiperlaxo:
  • Trastorno del espectro hiperlaxo (articular) generalizado, en el que la persona tiene hiperlaxitud articular generalizada (utilizando el puntaje de Beighton), y una o más manifestaciones músculo-esqueléticas secundarias.
  • Trastorno del espectro hiperlaxo (articular) periférico, en el que la persona tiene hiperlaxitud articular limitada a las manos y a los pies, más una o más manifestaciones músculo esqueléticas secundarias.
  • Trastorno del espectro hiperlaxo (articular) localizado, en el que la hiperlaxitud articular está presente en articulaciones aisladas o en grupos de articulaciones, más una o más manifestaciones músculo esqueléticas secundarias, relacionadas regionalmente con la/s articulación/es hiperlaxa/s.
  • Trastorno del espectro hiperlaxo (articular) histórico, en el que la persona tuvo hiperlaxitud articular generalizada (que puede investigarse usando el cuestionario de 5 puntos), pero que ahora tiene un puntaje de Beighton negativo, más una o más manifestaciones músculo esqueléticas.

Como puede verse, en primera instancia, los problemas que se asocian a los trastornos del espectro hiperlaxo son músculo esqueléticos; por ejemplo, lesiones de tejidos blandos, subluxaciones, dislocaciones, microtraumas (lesiones pequeñas, que no se perciben en el momento, pero que con el tiempo pueden predisponer a dolor recurrente o persistente y potencialmente a la osteoartritis precoz), dolor crónico, alteraciones en la propiocepción, pies planos (del tipo “flexible”), deformidad en valgo de los codos, los talones y los dedos pulgares de los pies, escoliosis, cifosis dorsal acentuada y lordosis lumbar, entre otros. Además de estos problemas, pueden aparecer otros, más allá del sistema músculo esquelético; entre ellos se reconocen los trastornos de ansiedad, la taquicardia ortostática, varios trastornos gastrointestinales funcionales y disfunción pélvica y urinaria.

En la figura siguiente (extraída del artículo que define y describe los HSD ("trastornos del espectro hiperlaxo"), ver referencia bibliográfica 4) se muestran las ramificaciones fenotípicas (visibles) de la hiperlaxitud articular. A la izquierda se resumen las manifestaciones músculo-esqueléticas secundarias a la hiperlaxitud en cuatro categorías principales, y a la derecha, se agrupan en cuatro dominios principales las diferentes características de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo que presentan hiperlaxitud articular.




Según se explica en la nota "What is HSD?", publicada en el sitio web de The Ehlers-Danlos Society, "los trastornos del espectro hiperlaxo (HSD). igual que el SEDh, pueden tener efectos importantes en la salud. Sean cuales sean los problemas que aparezcan, sea cual sea el diagnóstico, es importante que esos efectos sean manejados de manera adecuada, y que cada persona sea tratada como un individuo. Los trastornos del espectro hiperlaxo y el SEDh pueden ser iguales en severidad, pero más importante, ambos necesitan tratamiento, validación y cuidados similares."

El tiempo dirá si esto es así...

Ale Guasp

Referencias bibliográficas:


1) Special Issue: The Ehlers-Danlos Syndromes: Reports from the International Consortium on the Ehlers-Danlos Syndromes. March 2017. Volume 175, Issue 1, Pag i–i, 1–245. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, 


2) Bloom L, Byers P, Francomano C, Tinkle B, Malfait F, on behalf of the Steering Committee of The International Consortium on the Ehlers-Danlos Syndromes. 2017. The international consortium on the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:5–7.


3) Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, Bloom L, Bowen JM, Brady AF, Burrows NP, Castori M, Cohen H, Colombi M, Demirdas S, De Backer J, De Paepe A, Fournel-Gigleux S, Frank M, Ghali N, Giunta C, Grahame R, Hakim A, Jeunemaitre X, Johnson D, Juul-Kristensen B, Kapferer-Seebacher I, Kazkaz H, Kosho T, Lavallee ME, Levy H, Mendoza-Londono R, Pepin M, Pope FM, Reinstein E, Robert L, Rohrbach M, Sanders L, Sobey GJ, Van Damme T, Vandersteen A, van Mourik C, Voermans N, Wheeldon N, Zschocke J, Tinkle B. 2017. The 2017 international classification of the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:8–26.


4) Castori M, Tinkle B, Levy H, Grahame R, Malfait F, Hakim A. 2017. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 9999C:1–10.


5) Tinkle BT, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D. 2009. The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers–Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome). Am J Med Genet Part A 149A:2368–2370.

6) Tinkle B, Castori M, Berglund B, Cohen H, Grahame R, Kazkaz H, Levy H. 2017. Hypermobile Ehlers–Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers–Danlos syndrome Type III and Ehlers–Danlos syndrome hypermobility type): Clinical description and natural history. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 9999C:1–22.

No hay comentarios.:

Publicar un comentario