No te hagas mala sangre…

La tendencia al sangrado es una tendencia anormal a sangrar, en forma espontánea o con traumas mínimos, en la que el grado de sangrado o los hematomas están fuera de lo normal. 

La facilidad para desarrollar hematomas, el sangrado de encías, el sangrado prolongado después de los procedimientos dentales y las cirugías y durante los períodos menstruales, son manifestaciones de una tendencia al sangrado, que puede contribuir a orientar hacia el diagnóstico del Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) (aunque estas manifestaciones suelen ser más leves en el tipo más frecuente de SED, el SED hiperlaxo). 

Aunque algunas personas con SED (tal y como sucede en la población general) pueden tener además (y en forma independiente del SED) enfermedades que afectan la coagulación (por ejemplo, Enfermedad de von Willebrand o Hemofilia), la tendencia al sangrado en el SED no se debe tanto a trastornos de coagulación y de disfunción plaquetaria, sino más bien a la fragilidad de los capilares, de las venas y arterias y/o de los tejidos conectivos perivasculares. 

El problema clave en el SED parece ser el colágeno estructuralmente anormal. 

Dibujo registrado en Safe Creative: https://www.safecreative.org/work/1904090598937-moretones-sed

La facilidad para la aparición de moretones y la fragilidad vascular, que a veces conduce a hemorragias potencialmente mortales, son el sello distintivo del SED vascular. En este tipo de SED, la fragilidad vascular afecta a las venas y arterias de calibre mediano y grande. 

Sin embargo, otros tipos de SED no están exentos de la aparición de moretones grandes con golpes mínimos, o incluso en forma espontánea. 

Para entender por qué las personas con SED tenemos propensión a desarrollar moretones, hemorragias y sangrado prolongado, primero veamos de qué manera el cuerpo repara un vaso sanguíneo que se rompe. 

El proceso de coagulación (o proceso hemostático) 

En términos sencillos, cuando un vaso sanguíneo se lesiona, responde contrayendo sus paredes, para limitar el flujo de sangre en el área de la lesión. Luego, las plaquetas (o trombocitos) se adhieren a la zona lesionada, y atraen a otras células mediante señales químicas, para que se aglutinen y formen un tapón plaquetario. En la superficie de estas plaquetas que formaron el tapón, intervienen varios factores de coagulación, que se van activando en forma específica mediante reacciones químicas (llamadas “cascada de coagulación”), para que se forme el coágulo. Este coágulo está constituido por fibrina, una sustancia fuerte, que forma una red con forma de malla que mantiene el tapón plaquetario firme y estable. 

A medida que pasan los días, el tapón se fortalece, y luego se disuelve, a medida que la pared lesionada del vaso sanguíneo sana. 

Créditos de la imagen: Sitio web de la Federación Mundial de Hemofilia, artículo "Trastornos de la coagulación: El proceso de la coagulación" 

La coagulación en el SED 

Aunque se han descrito diferentes defectos en el proceso hemostático (es decir, en el conjunto de mecanismos que detienen las hemorragias) en pacientes con varios tipos de SED, estas descripciones son -en su mayoría- reportes de casos aislados, y no permiten afirmar que el SED se asocie a defectos de coagulación. 

En realidad, como decía al principio, el problema parece asociarse al defecto en el colágeno que se produce en el SED: 

En el SED vascular están alteradas las paredes de los vasos sanguíneos, que son frágiles, y esto facilita la aparición de petequias y moretones (por desgarros en los capilares) y de disecciones arteriales y aneurismas (en los vasos sanguíneos más grandes). 

En otros tipos de SED no están afectados los tejidos de las paredes de los vasos sanguíneos, sino los tejidos conectivos que los rodean (o tejidos perivasculares). Estos tejidos no logran ejercer una presión tan firme como deberían sobre los vasos rotos, contribuyendo a que las hemorragias sean más extensas y prolongadas. 

La tendencia al sangrado en el SED podría asociarse también a eventuales alteraciones en la función plaquetaria, ya que cuando se produce un corte en un vaso sanguíneo y se activan las plaquetas, el colágeno se expone a la sangre. Y el colágeno estructuralmente anormal (como en el caso del SED) podría causar una disminución de la activación plaquetaria en la respuesta hemostática. Entonces, los defectos estructurales en el colágeno podrían derivar en una tendencia a la hemorragia, no solo debido a una mayor vulnerabilidad de las paredes de los vasos y/o del tejido conectivo perivascular, sino también a una respuesta plaquetaria débil. 

La deficiencia de almacenamiento del pool plaquetario es una leve tendencia al sangrado, causada por una disminución de las sustancias que se almacenan dentro de las plaquetas. 

Normalmente, al activarse las plaquetas, se segregan sustancias que provocan la agregación plaquetaria; por lo tanto, su deficiencia conduce a un defecto en la agregación plaquetaria, y esto lleva a la aparición fácil de moretones, al sangrado después de extracciones dentales y procedimientos quirúrgicos, y un aumento de la pérdida de sangre menstrual. 

Este parece ser el defecto de la función plaquetaria descrito con más frecuencia entre las personas con SED (se ha observado en pacientes con SED vascular y SED clásico), pero… no es exclusivo del SED, y se observa también en otras enfermedades raras y también en personas sanas. 

Manejo de la tendencia al sangrado en el SED 

La tendencia al sangrado en el SED, incluida la deficiencia de almacenamiento del pool plaquetario, es leve, con la excepción de las complicaciones hemorrágicas en el SED vascular (*).

(*) Para el tratamiento de las complicaciones (vasculares y no vasculares) en el SED vascular podés seguir este enlace: Guía de EMERGENCIAS para el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (o Vascular) de Orphanet (Portal de información europeo de enfermedades raras y medicamentos huérfanos)

No obstante, si una persona con SED tiene que someterse a una intervención quirúrgica, es muy importante determinar si tiene tendencia a las hemorragias. Una de las pruebas para determinar esto es la de Rumpel-Leede (o prueba del lazo o del torniquete), que determina la fragilidad capilar, y que puede ser positiva en las personas con SED. 

También deben realizarse todas las pruebas generales de coagulación y análisis de la función plaquetaria, para determinar si son normales o no. Aunque, como mencionaba más arriba, no se ha establecido una asociación causal entre las plaquetas y las anomalías específicas de la coagulación y el SED, algunas personas con esta enfermedad podrían tenerlas (igual que cualquier persona en la población general). 

Una recomendación lógica es… intentar evitar las situaciones que pueden provocar hemorragias; por ejemplo los deportes de contacto. Recordemos que estos deportes también están contraindicados por el riesgo de heridas en la piel y la consiguiente formación de cicatrices y (sub)luxaciones. Aunque si sos una cebra, es probable que tus problemas propioceptivos te lleven a golpearte y lesionarte sin necesidad de hacer ningún deporte de contacto… 

Las personas con SED también debemos evitar los medicamentos que interfieren con el proceso hemostático. Entre los que interfieren con la función plaquetaria (prolongando el tiempo de sangrado) están el ácido acetilsalicílico (aspirina), dipiridamol, clopidogrel y antinflamatorios no esteroides (AINEs), como por ejemplo, ibuprofeno y diclofenac. 

El paracetamol (acetaminofeno) y los AINEs inhibidores de la COX-1 no influyen en la hemostasia y pueden considerarse seguros... aunque los últimos aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares. 

Cualquier fármaco anticoagulante aumentará la tendencia al sangrado y por ello, debe evitarse su uso siempre que sea posible, especialmente en personas con SED vascular. Entre estos fármacos anticoagulantes están las cumarinas (como el acenocoumarol, fenprocumon y warfarina), la heparina y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los pentasacáridos, y los inhibidores orales de la trombina. 

En las personas con SED vascular también deben evitarse los procedimientos vasculares como punciones arteriales, cateterismo, vías intravenosas o intraarteriales. 

El análogo de la vasopresina, la Desmopresina o DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopresina) puede ayudar a reducir temporalmente la tendencia al sangrado en personas que se someten a un procedimiento dental o quirúrgico. La vasopresina puede ser útil para las personas con SED que no tienen un defecto hemostático, pero que tienen un tiempo de sangrado prolongado debido a anomalías en las paredes de los vasos sanguíneos. 

La vitamina C, que interviene en la síntesis de colágeno, puede reducir la aparición fácil de moretones (aunque no tiene efectos sobre otros problemas asociados al SED, como la hiperextensibilidad de la piel, la formación de cicatrices atróficas y la hiperlaxitud articular). 

Mi experiencia con los moretones y las hemorragias 

Tal y como les pasa a muchas personas con SED, cualquier golpe, por leve que sea, me provoca hematomas, a veces muy importantes. 

Cuando era chica, mis padres y los médicos lo atribuían a que era bastante “salvaje”: trepaba a los árboles, corría y saltaba (y tropezaba y caía), jugaba juegos con pelotas (que invariablemente golpeaban mi cuerpo o mi cara, o chocaban mis dedos y los doblaban), y hacía tantas otras actividades que muchos chicos hacen (aunque no todos desarrollan moretones importantes por hacerlo). 

Como comenté en la entrada “¡La vida es corta; sonreí, mientras te queden dientes!”, el tamaño de mis piezas dentales, su apiñamiento, su fragilidad y su facilidad para desarrollar caries hicieron que tuvieran que extraerme varias. En dos ocasiones, fundamentalmente por impericia de los odontólogos, me fracturaron el maxilar, pero además tuve problemas con la coagulación (el coágulo no se formó, o se desprendió; sinceramente no lo sé). En la primera de estas extracciones yo aún no sabía que tenía SED; pero en la segunda, con diagnóstico confirmado, le había llevado información sobre la enfermedad al odontólogo. Evidentemente no la leyó, porque buena parte de mi problema fue ocasionado por el escaso cuidado que puso durante la extracción, y durante los días posteriores. 

Mis encías son frágiles, están retraídas y sangran con mucha facilidad. Por esta razón, desde hace muchos años uso cepillos de cerdas muy suaves (por ejemplo, los post quirúrgicos), y pastas dentales para dientes sensibles (la marca que mejor funciona en mi caso es GUM, por si a alguien le sirve el dato; es muy cara, pero no deja la sensación de haberse cepillado los dientes con ácido sulfúrico). 

También tuve problemas hemorrágicos con el parto de mi único hijo. Cuando intentaron ponerme una vía, me rompieron todas las venas que punzaron en los brazos (y quedé llena de moretones), hasta que finalmente lograron colocarla en el dorso de una mano. Luego tuve hemorragia post parto y terminé con una anemia bastante importante. Dicho sea de paso, la cicatriz de la episiotomía, que había quedado perfecta, en un par de días se había estirado y abierto. Un ginecólogo me preguntó si me había suturado “el que ata chorizos” (sic). En ese momento, yo ni siquiera sabía que era hiperlaxa (menos aún que tenía SED…), y nadie pudo explicarme por qué tuve esos problemas. 

Durante las extracciones de sangre para análisis, invariablemente mis venas se rompían, hasta que sabiamente, en el laboratorio donde ahora me hago las extracciones, utilizan agujas de menor calibre. Salvo por el típico hematoma que se forma en el sitio de punción (que tiene un tamaño razonable), y por la marca de la goma que utilizan para presionar el brazo (que ya es permanente en uno de mis brazos), no he tenido complicaciones. Y desde 2011 me extraen sangre al menos cada 15 días por el control de mi hepatitis autoinmune. 

Otro desagradable problema, que parece agravarse con los años, es la aparición de hematomas espontáneos. Por lo general ocurren en los dedos/manos, cuando los muevo rápido (aunque también pueden aparecer en otras partes del cuerpo, como los brazos o piernas). Hace unos años, movía –por ejemplo- un dedo de la mano, se rompía un capilar y se formaba una petequia. Más recientemente, comenzaron a formarse hematomas más grandes; por ejemplo, al abrir o cerrar rápido una mano, se rompen capilares y se forman varios moretones. 

Moretones espontáneos. En este caso aparecieron al abrir rápido mi mano.

También suele sucederme que, junto con esguinces importantes, en los que hay mucha inflamación, un par de días después “afloran” moretones importantes.

Los análisis de laboratorio indican que no tengo ningún problema de coagulación, con lo cual, la explicación posible para todos estos problemas es… el colágeno defectuoso por tener SED. 

El uso de corticoides afecta mucho la formación de mis moretones; en especial si uso dosis altas. La meprednisona, por ejemplo, que tomo junto con un inmunosupresor por mi hepatitis autoinmune, me afina mucho la piel y contribuye a que los hematomas sean más importantes. También los corticoides de depósito, que a veces tienen que inyectarme cuando tengo lesiones articulares con mucha inflamación, contribuyen a que se formen moretones muy fuera de proporción. 

Para tratar de disminuir un poco los problemas con mis capilares y vasos sanguíneos, los médicos suelen recetarme ácido ascórbico (vitamina C), o bien ácido ascórbico + complejo citrobioflavonoide (el nombre comercial en Argentina es CVP Dúo). Aunque el efecto no es inmediato, generalmente luego de un par de meses, noto que mis hematomas no son tan importantes. 

Lógicamente, otra opción para ingerir vitamina C es a través de la dieta, incorporando aquellos alimentos que la contienen. Siguiendo este enlace podés encontrar información general sobre la vitamina C y un listado de alimentos que son ricos en ella:  Vitamina C (sitio web de Medline Plus). 

Algunos suplementos, hierbas y otros productos de venta libre también pueden aumentar el riesgo de hemorragias, y las personas con SED deberíamos evitarlos. Entre ellos, la Federación Mundial de Hemofilia cita el ajo (en grandes cantidades), el Ginkgo biloba, el Ginseng (asiático), el Jengibre (no el jengibre seco), Matricaria, botón de plata o Santamaría (Tanacetum parthenium), Palma enana americana o palmito salvaje (Serenoa repens) y Corteza de sauce (Salix sp.) 

Finalmente, ante cualquier procedimiento médico que implique la posibilidad de sangrado/hemorragias, los médicos que me atienden y que conocen el SED tienen especial cuidado. 

“Mejor prevenir, que curar”, reza el dicho… aunque haya tenido un par de desagradables experiencias, principalmente por desconocimiento de la enfermedad por parte de los médicos...

Ale Guasp 

Bibliografía utilizada para redactar esta entrada: 

• Trastornos de la coagulación: El proceso de la coagulación. Sitio web de la Federación Mundial de Hemofilia. Texto actualizado por última vez enero de 2014. Accedido el 7 de abril de 2019.
• El proceso de coagulación sanguínea. Hemaware: The Bleeding Disorders Magazine. Accedido el 6 de abril de 2019.
• D'hondt, S., Van Damme, T., & Malfait, F. (2017). Vascular phenotypes in nonvascular subtypes of the Ehlers-Danlos syndrome: a systematic review. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics, 20(6), 562–573. doi:10.1038/gim.2017.138
• Jacobs, J.W.G., Cornelissens, L.J.M., Veenhuizen, M.C., Hamel, B.C.J. Ehlers-Danlos Syndrome: A Multidisciplinary Approach. IOS Press, Ago. 2018. ISBN print 978-1-61499-877-8
• De Paepe A, Malfait F. Bleeding and bruising in patients with Ehlers—Danlos syndrome and other collagen vascular disorders. British Journal of Haematology. 2004;127:491-500.
• Malfait F. (2018). Vascular aspects of the Ehlers-Danlos Syndromes. Matrix Biol. 71-72, 380-395. 10.1016/j.matbio.2018.04.013