Trastornos gastrointestinales en el Síndrome de Ehlers-Danlos

Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes entre las personas que tenemos Síndrome de Ehlers-Danlos (SED). Se ha estimado que entre el 37.0% y el 85.7% de los pacientes con SED se quejan de síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal. 

Los trastornos gastrointestinales pueden dividirse en dos grandes grupos: orgánicos y funcionales. “Orgánico” es un trastorno que tiene de base una lesión anatómica o, por lo menos, una alteración bioquímica demostrable. Por el contrario, “Funcional” es un trastorno que no tiene de base ni una lesión anatómica ni una alteración bioquímica demostrable (por ejemplo, acidez estomacal sin estudios que demuestren la existencia de una enfermedad/trastorno/alteración orgánica que la explique). En el SED pueden encontrarse trastornos gastrointestinales de ambos tipos. 

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF) suelen relacionarse (MAL) con problemas psicológicos o psiquiátricos. Es importante entender que los TGF NO son problemas psicológicos o psiquiátricos... aunque el estrés y las dificultades psicológicas pueden hacer que los TGF empeoren. 

¿De qué hablamos cuando hablamos de Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGF)? 

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF) son trastornos frecuentes, que se caracterizan por síntomas gastrointestinales persistentes y recurrentes. Ocurren como resultado de un funcionamiento anormal del tracto gastrointestinal. Como no están provocados por anormalidades estructurales o bioquímicas, muchos estudios de rutina que intentan diagnosticar un TGF – como radiografías, tomografías, análisis de sangre, estudios endoscópicos u otros- pueden tener resultados normales. 

En la población general se han identificado más de 20 TGF, que pueden afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, incluidos el esófago, el estómago, los conductos biliares y/o los intestinos. El TGF más frecuente y mejor investigado es el síndrome de colon irritable (SCI), que provoca dolor abdominal asociado a hábitos intestinales alterados, como diarrea, constipación, o una alternancia entre ambos. Otros TGF frecuentes incluyen la dispepsia (dolor o malestar en el área abdominal superior, sensación de saciedad, hinchazón o náusea), vómitos funcionales, dolor abdominal funcional y constipación o diarrea funcionales. 

Los TGF tienen tres características principales: 

•  Motilidad: es la actividad muscular del tracto gastrointestinal (GI). La motilidad normal (es decir, la peristalsis) es una secuencia ordenada de contracciones musculares desde el extremo superior hasta el inferior del tracto GI. En los TGF, la motilidad es anormal. Puede haber espasmos musculares que provoquen dolor, y las contracciones pueden ser muy rápidas, muy lentas, o estar desorganizadas. 
• Sensibilidad: es la manera en la que los nervios del tracto GI responden a los estímulos (por ejemplo, al digerir comida). En los TGF, los nervios a veces son tan sensibles que incluso las contracciones normales pueden provocar dolor o malestar. 
• Disfunción cerebro-intestinal: es la falta de armonía en la manera en la que se comunican el cerebro y el sistema GI. En los TGF, el vínculo regulatorio entre el cerebro y la función intestinal puede estar alterado. 

¿Cómo se diagnostican los TGF? 

Los investigadores que estudian los síntomas y características de los TGF desarrollaron los llamados “Criterios de Roma”, que permiten diagnosticar cada TGF específico mediante una combinación de síntomas de los pacientes con otros factores. 

Aspectos psicosociales de los trastornos gastrointestinales funcionales 

La investigación de los aspectos psicosociales de los TGF ha llevado a tres observaciones generales: 

Primero, el estrés psicológico puede exacerbar los síntomas GI. Hay una vía bidireccional entre el cerebro y el tracto GI, a menudo llamada “el eje cerebro-intestino”. Los factores estresantes y las emociones o pensamientos pueden afectar la sensación, la motilidad y la secreción GI. En otras palabras, el cerebro afecta el intestino. Pero, igualmente importante, la actividad en el intestino puede afectar la percepción del dolor, el estado de ánimo y el comportamiento en el cerebro. 

Segundo, las alteraciones psicológicas pueden amplificar la experiencia con la enfermedad y afectar adversamente el estado de salud. Se ha encontrado que los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales que fueron estudiados en centros médicos tienen mayores dificultades que las personas sanas o que otros pacientes. Sin embargo, los pacientes en los centros médicos generalmente están más enfermos, y sus síntomas son más severos en comparación con pacientes vistos en clínicas de cuidado primario, con lo cual los resultados pueden sobreestimar la verdadera diferencia. También, las personas con síndrome de colon irritable que no consultan al médico por sus síntomas se consideran psicológicamente similares a las personas sin síndrome de colon irritable. Esto muestra que esta enfermedad no es un trastorno psiquiátrico. En cambio, los factores psicosociales modulan la experiencia con la enfermedad y los resultados de salud, incluyendo las visitas a los médicos. 

Finalmente, tener un trastorno gastrointestinal funcional altera la calidad de vida. Cualquier enfermedad crónica, incluido el síndrome de colon irritable, afectará la calidad de vida relacionada con la salud (es decir, el bienestar general, la capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria, las preocupaciones sobre la enfermedad, y la satisfacción con el cuidado médico). 

El rol del tejido conectivo en el tracto gastrointestinal 

El tejido conectivo – o matriz extracelular (MEC)- es una entidad estructural compleja que rodea y le brinda soporte a las células. En los humanos, la MEC está compuesta por 3 clases principales de moléculas: 

• Proteínas estructurales, como el colágeno y la elastina, 
• Proteínas especializadas, como la fibrilina y la fibronectina, y 
• Proteoglicanos, como las tenascinas. 

En el genoma humano hay al menos 30 genes diferentes que se combinan de muchas maneras distintas para formar más de 20 tipos diferentes de fibrillas de colágeno. Más del 90% del colágeno del cuerpo es de tipo I y se encuentra en los tejidos conectivos fibrosos, como los ligamentos, los tendones y los huesos. El colágeno tipo II es un componente del cartílago hialino, y el tipo III se encuentra en estructuras altamente celulares como el tejido hepático y el sistema vascular. 

Los colágenos tipos IV y V son esenciales en la membrana basal, en la que residen la membrana epitelial y el sistema sensoriomotor del tracto gastrointestinal. Por eso la MEC, y por lo tanto el colágeno, tienen un rol clave en las propiedades biomecánicas del tracto digestivo. 

Las anormalidades en la estructura del colágeno de la MEC que rodea el tracto digestivo probablemente alteran la manera en la que este se deforma o se estira, influenciando la integridad funcional de los mecanorreceptores celulares contenidos en él. Se ha afirmado que muchos tipos de células embebidos dentro de la mucosa muscular del tracto digestivo sirven como mecanorreceptores, como por ej. las terminaciones laminares intragangliónicas (estructuras neurales en el músculo liso del esófago)y las células intersticiales de Cajal (que generan el ritmo basal eléctrico que conduce a la contracción del músculo liso (peristaltismo) en el intestino). Se ha demostrado que este tipo de células puede activarse con fuerzas mecánicas, y por eso es razonable postular que los cambios dentro de las estructuras en las que están embebidas, es decir, la MEC, probablemente influencien su funcionamiento. 

Las enfermedades adquiridas que afectan la composición de la MEC en el tracto digestivo, como las enfermedades inflamatorias intestinales, las lesiones intestinales inducidas por radiación y las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, se caracterizan por una reducción en la elasticidad y por un tránsito inefectivo en la región del tracto gastrointestinal afectada, que en última instancia contribuye a la generación de los síntomas. Estas observaciones brindan evidencia importante para probar el concepto de que los cambios en la MEC per se pueden influenciar la biomecánica intestinal y contribuir al desarrollo de síntomas. 

Trastornos gastrointestinales en el SED 

Los problemas registrados con mayor frecuencia que afectan la parte superior del tracto digestivo son el reflujo y la indigestión crónica/recurrente con dolor o malestar, y la saciedad temprana luego de las comidas. En la parte inferior del tracto digestivo pueden presentarse constipación, dolor abdominal, hinchazón, diarrea y un sentimiento de malestar abdominal general. 

Las náuseas y los vómitos pueden producirse junto con cualquiera de los síntomas. 

También se han registrado en diferentes estudios en personas con SED la hernia de hiato, prolapsos rectales, megacolon, diverticulitis, diverticulosis, visceroptosis, disbiosis, malabsorción (malnutrición), y varios trastornos gastrointestinales funcionales. 

Las anormalidades en el sistema nervioso autónomo, frecuentes en el SED, también pueden provocar síntomas GI adicionales; por ejemplo, haciendo que la digestión se produzca muy lentamente o muy rápidamente (es decir, alterando la motilidad). 

En particular, en las personas con SEDh es frecuente encontrar síntomas como náuseas, dolor abdominal y diarrea, y se ha demostrado que el POTS se asocia a síntomas GI como náusea, reflujo, distensión abdominal, constipación y diarrea, aunque se desconoce el mecanismo exacto que relaciona el SEDh, los síntomas autonómicos y los síntomas GI. 

También se han encontrado como posiblemente relacionadas con el SED algunas enfermedades que afectan el tracto intestinal, como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la celiaquía. 

En el SED vascular, debido a la fragilidad de los tejidos del tracto gastrointestinal, pueden producirse problemas serios, como la hemorragia y la perforación espontánea de las vísceras. Para tener en cuenta los cuidados que deben tenerse en este tipo de SED y los síntomas y signos a los que hay que estar atentos (incluidos los gastrointestinales) podés consultar la Guía de EMERGENCIAS para el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (o Vascular) de Orphanet. 

El SED y los Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGF)

A veces, las personas con SED (frecuentemente quienes tienen SEDh) que presentan síntomas como reflujo, acidez, constipación o náuseas, pueden no tener una causa identificable para sus síntomas en ningún estudio, y a estas personas se les da el diagnóstico de trastorno gastrointestinal funcional. 

Los pacientes que tienen síntomas gastrointestinales sin una causa subyacente contabilizan más de un tercio de las nuevas derivaciones a los gastroenterólogos; por ello, los TGF se consideran frecuentes en la población general. 

En un estudio preliminar entre pacientes que fueron derivados a especialistas porque no pudo encontrarse la causa de sus síntomas, se demostró que más de la mitad alcanzaba los criterios para la hiperlaxitud articular, y muchos de ellos anteriormente habían recibido el diagnóstico de Síndrome de Colon Irritable o de dispepsia funcional. 

En 2015, un estudio realizado por el Dr. Fikree y colabs. demostró que una gran parte de los pacientes con trastornos GI funcionales alcanzaban los criterios para el SED-H (noten que este estudio fue previo a la clasificación revisada en 2017). Los pacientes con este solapamiento tenían un fenotipo (es decir, la manifestación externa de un conjunto de caracteres hereditarios) diferente, con más dolor crónico, somatización, síntomas autonómicos y ansiedad, y una peor calidad de vida relacionada con el dolor, en comparación con los pacientes sin ese solapamiento (es decir, pacientes solo con trastornos GI funcionales, y pacientes solo con SEDh). 

Un estudio realizado en 2009 en una clínica especializada en Gastroenterología brindó la primera evidencia directa de una asociación entre los trastornos GI funcionales y la hiperlaxitud articular generalizada. Un subgrupo de estos pacientes fue evaluado adicionalmente por un reumatólogo, que les diagnosticó SEDh. Los pacientes con SEDh tendían a tener problemas de motilidad intestinal en sus exámenes fisiológicos; por ejemplo, dismotilidad en el intestino delgado, retrasos en el vaciamiento gástrico y tránsito colónico lento. Este estudio sugirió que en el ámbito de una clínica especializada en neurogastroenterología, el SEDh se asociaba con dismotilidad GI. 

En estudios que demostraron la presencia de síntomas GI en SEDh, esos síntomas a menudo eran atribuibles a trastornos gastrointestinales funcionales, como síndrome de colon irritable, disfunción evacuatoria rectal y constipación funcional. 

En otro estudio se encontró que dos tercios de los pacientes con SEDh que registraron haberse sometido a apendicectomías por dolor abdominal, no habían tenido resultados positivos de la cirugía, sugiriendo que el dolor era más probablemente secundario a una causa funcional que a apendicitis. 

Fikree y colaboradores también estudiaron la asociación entre el SEDh y los trastornos gastrointestinales funcionales, y el impacto de esta asociación en las comorbilidades y en la calidad de vida: en un estudio de 2 años en una clínica de tratamiento gastrointestinal, el SEDh se evaluó previamente a la consulta en los pacientes nuevos. Se demostró que la prevalencia de SEDh era mayor en los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales, en comparación con los trastornos gastrointestinales orgánicos, y que se asociaba particularmente con ciertos trastornos gastrointestinales funcionales, como síndrome de distress postprandial. Los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales con SEDh tenían un aumento del dolor crónico, fibromialgia, mayores puntajes en somatización, mayores puntajes urinarios-autonómicos y peor dolor en relación con los puntajes en la calidad de vida. 

Los autores concluyeron que el SEDh se asocia de manera significativa con los trastornos gastrointestinales funcionales, y que este subgrupo de pacientes tiene mayor comorbilidad y una disminución en la calidad de vida. 

Mi experiencia con los problemas gastrointestinales 

Durante casi toda mi vida he tenido problemas gastroesofágicos. Cuando tenía unos 10-11 años comencé a tener episodios de acidez espantosos. Solía volver del colegio tan desesperada, que tomaba medio sachet de leche de un solo tirón. Me hicieron radiografías seriadas y me detectaron… reflujo gastroesofágico. 

Entre paréntesis, el gastropaque (líquido de contraste) debe estar saborizado por alguna persona muy enojada con el mundo, porque en ayunas, el “sabor menta” es como tragar ácido sulfúrico mezclado con pastillas de mentol: te perfora el estómago. Y el “sabor frutilla” se siente como si hubieran mezclado sobres de jugo en polvo con ese sabor frutilla que parece remedio para la tos, con una buena dosis de yogur vencido. 

Cuando era chica, lo peor del reflujo y la acidez no eran esos problemas en sí mismos, sino los tratamientos para combatirlos: unas cápsulas con cobertura que parecía de plástico, mitad blanca, mitad verde, que se quedaban pegadas a mitad de camino en mi tubo digestivo y no se disolvían nunca (habrá sido algún “azol”; lansoprazol, omeprazol o algún familiar de ellos… es decir, algún inhibidor de la bomba de protones), unas pastillas gigantescas color té con leche, intragables incluso cortándolas en varias partes (supongo que habrá sido ranitidina), y…. la dieta. Andá a un cumpleaños siendo chico sin poder comer papas fritas, chizitos, sándwich, torta, caramelos y sin tomar gaseosas. Llegá al cumpleaños munido de tu bolsita con comida especial, y decile a la madre del cumpleañero: “Para mí, agua nomás...”.

En esa época yo ya había empezado a adoptar mi forma corporal actual de “tallarín” (larga y fina), y la dieta para la acidez y el reflujo no contribuía mucho que digamos a que aumentara de peso. Mi madre insistía con “Masticá bien la comida antes de tragarla, Ale”, y me lo decía sabiendo que mi boca tenía un manojo de dientes apiñados, mordida cruzada y una mandíbula inferior que se salía de costado cada vez que mordía. Masticaba 3 veces el mismo bocado, la mitad se quedaba trabada entre mis dientes, y me dolían las mandíbulas. Pero religiosamente, intentaba masticar hasta decir basta. No mejoraba en nada mis problemas gástricos, pero dejaba feliz a mi madre. 

Un tiempo después (antes de los 20 años), por la acidez sumada a unos espantosos sonidos de cañería emanados del tracto digestivo medio, me hicieron mi primer tránsito esofágico. El recuerdo que tengo fue que, en medio del estudio, el radiólogo, parapetado detrás del delantal de plomo, gritó: “Che, Juan (por poner un nombre, no recuerdo cuál era)!!! Vení!!! Mirá!!! Una palangana!!!”. Yo no entendí nada, pero vino Juan (presumo, otro radiólogo), y ambos seguían el recorrido del gastropaque por mi tubo digestivo hacia abajo y se reían. Ellos se reían, pero no era un chiste: tenía algo llamado estómago en palangana, que implica que el estómago no tiene suficiente tono, y se “desploma” como una palangana, haciendo que la digestión sea –como mínimo- lenta. Siempre digo que yo digiero como las víboras, porque mi tubo digestivo es igual que mi cuerpo: largo y finito. 

Un tiempo después (también antes de los 20 años) vino la tragicómica experiencia de mi primera endoscopía digestiva. Solo me dijeron que fuera en ayunas. El médico me inyectó un Valium endovenoso, y cada 10 segundos me decía: “¿Se siente mareada”? Y yo contestaba que no. A la sexta o séptima vez que me lo preguntó, me desplomé en la camilla, y al instante siguiente, solo recuerdo que un tubo de considerable diámetro estaba entrando a presión por mi boca y deslizándose hacia adentro. Que quede claro: yo estaba consciente, y solo mareada, con lo cual pensé que moriría ahogada en esa camilla. Sin embargo, el tubo entró, raspó todo, salió, y el médico me dijo que tenía gastritis. Me empujó afuera del consultorio, y me preguntó quién me acompañaba. Obviamente, no había nadie, porque nadie me había dicho que debía ir acompañada, así que este hombre me dejó sentada en un banco de madera, “hasta que me sintiera bien”, que para mí fue cuando pude ponerme de pie y apuntar medianamente en línea recta hacia la puerta. Tomé un colectivo y llegué a mi casa no sé cómo. Al día siguiente parecía que me habían lijado el tubo digestivo: me ardía todo y apenas si podía tragar líquidos. 

Yo creo que –como en muchos problemas crónicos- llega un punto en que te cansás de alguna parte del tratamiento, y yo me cansé… de las dietas. Cuando estudiaba en la facultad comía lo que podía, en el horario en que podía. Los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones eran mi recurso cuando el fuego en el estómago era demasiado, y transcurrida más de una década desde la detección de mi reflujo, no habiendo desaparecido por completo nunca, ya era parte de mi vida. 

Con el tiempo, claro, algunas cosas han ido cambiando: mi última endoscopía, en la que me encontraron una gran hernia de hiato, fue bajo sedación total, con un tubo diminuto, no sentí nada, esperaron a que me despertara por completo antes de hacerme sentar en la camilla, y me estaba esperando mi marido para llevarme a casa. 

Las radiografías seriadas y los tránsitos esofágicos siguen siendo bastante parecidos a los de mis primeras experiencias, y el gastropaque sigue siendo tan horrible como hace 40 años. 

En las últimas radiografías seriadas, la radióloga era brasilera, y juro que no entendí ni una sola palabra de todo lo que dijo; el estudio completo se hizo por señas. Al final entró otro radiólogo –¡argentino!- que me explicó que estaban buscando la manera de hacer la última radiografía (la panorámica), porque mi tubo digestivo era muy largo. Finalmente salí, y teniendo Síndrome de Sjögren, luego de unas 10 horas de ayuno, el gastropaque se había convertido en un polvo blanco que me tapizaba el tubo digestivo por dentro. Antes de irme a casa creo que tomé medio bidón de agua, de esos que ponen en los sanatorios para te sirvas un vasito. 

El Sjögren además afecta la digestión; como la producción de líquidos de tu cuerpo disminuye, y te falta saliva y mucosidad en las paredes del tubo digestivo, si no comés bebiendo abundantes cantidades de líquido, te ahogás. Posta. Una vez compré scones recién hechos, y no tuve mejor idea que comer uno mientras manejaba el coche. Me ahogué, tosí, y pulvericé el interior del auto con un fino polvillo que luego tuve que aspirar en casa con la aspiradora. 

Con el Sjögren, por falta de lubricación, también se pueden irritar e inflamar las paredes del esófago y estómago, y eso puede provocar dificultades para tragar (disfagia), esofagitis, gastritis y dolor abdominal. No comas nada picante, ni muy seco, ni muchas frituras, ni nada demasiado dulce, porque todo te cae mal. También la falta de irrigación del tracto gastrointestinal puede provocar constipación, agravada, si como yo, tomás opioides para el dolor crónico. 

Finalmente, debo decir que la disfagia, que ya venía acosándome desde hace tiempo, empezó a empeorar progresivamente durante el último año. He llegado al punto en el que mastico, mastico, mastico y vuelvo a masticar un bocado chico, lo trago acompañado de abundantísimo líquido (siguiendo todas las indicaciones médicas) y al llegar al final del esófago es como si hubiera un tapón que no permite que siga su camino. El dolor eléctrico irradiado por el pecho asusta un poco, pero en algún momento, es como si quitaran el tapón, y siento el bocado deslizándose hacia abajo. Este problema últimamente me afecta mucho. 

Por ahora, además de un “azol” (en este caso, dexlansoprazol), me recetaron medicamentos que relajan la musculatura del tracto digestivo. Si esto no mejora mi disfagia, vendrá una nueva endoscopía, para ver si hay algo nuevo además de mi tubo digestivo con forma de fideo y mi hernia de hiato. Y si ese estudio es normal, podrían hacerme una manometría esofágica (para medir las presiones y los patrones de contracciones musculares en el esófago). Una posibilidad, remota pero no imposible, sería que tenga acalasia. En la acalasia, el anillo muscular que está donde se unen el esófago y el estómago (el “esfínter esofágico inferior”) no se relaja como debería (esto suena a la sensación de “tapón” que siento cuando como…), y la actividad muscular normal del esófago (peristalsis) se reduce. La acalasia se asocia a daños en los nervios del esófago. Como digo, por ahora es una remota posibilidad; se trata de un trastorno de dismotilidad, que no es tan frecuente en el SED, pero sí en el Sjögren. 

Y como las cebras tenemos de todo como en botica, nada debería descartarse hasta investigarlo a fondo. Es lo que haremos con los médicos que me atienden durante los próximos meses. Mientras tanto, bocados pequeños, masticar mucho (aunque duelan las mandíbulas), beber muchos líquidos, tomar medicamentos, y.... 

¡¡Paciencia!! Una de las palabras mágicas cuando sos una cebra. 

Ale Guasp 

Bibliografía utilizada para redactar esta entrada:

• Dalton, Christine. What is a Functional GI disorder?. Sitio web de la Univ. De Carolina del Norte (EEUU), Centro de Trastornos Gastrointestinales Funcionales y de Motilidad 
• Domingo, Juan J. Sebastián. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica. Med Clin (Barc). 2017;148(10):464–468 
• Fikree A, Chelimsky G, Collins H, Kovacic K, Aziz Q. 2017. Gastrointestinal involvement in the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 9999C:1–7. 
• Fikree A, Aktar R, Grahame R, Hakim AJ, Morris JK, Knowles CH, Aziz Q. 2015. Functional gastrointestinal disorders are associated with the joint hypermobility syndrome in secondary care: A case-control study. Neurogastroenterol Motil 27:569–579. 
• ¨Gastro and EDS¨. Autores: A D Farmer y Q Aziz. Sitio web de la Asociación de Síndrome de Ehlers-Danlos del Reino Unido (EDS Support UK).
• Gastrointestinal problems in hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and hypermobility spectrum disorders. Autora: Laura Brockway. Sitio web de la Asociación de Síndrome de Ehlers-Danlos del Reino Unido (EDS Support UK).
• Fikree A, Chelimsky G, Collins H, Kovacic K, Aziz Q. 2017. Gastrointestinal involvement in the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 9999C:1–7.