¿Por qué algunas personas no sienten los efectos de la anestesia local? El SED no sería la única respuesta...

(Traducción de la nota “The people who can´t go numb at the dentist´s”, Autor: Chris Baraniuk, publicada en el sitio web de BBC el 09/01/2017. Traducida por Ale Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta

Algunas personas tienen resistencia a la anestesia local, lo que significa que deben afrontar procedimientos dentales y médicos sin alivio del dolor. Y tan solo estamos comenzando a entender por qué. 

Con Lori Lemon, los médicos estaban atónitos. Ella había llegado a la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, para extirparse un lipoma  (un crecimiento del tejido adiposo blando bajo la piel) de su codo. Ella debía tener anestesiada el área alrededor del nódulo para el procedimiento, pero eso estaba siendo inexplicablemente difícil. “Ninguno de los métodos, ni de los diferentes medicamentos que tenían funcionó”, dice Lori. 
Steven Clendenen, un anestesiólogo de la clínica, confirma el relato. “Los nervios estaban inundados de anestesia local, y ésta no funcionaba”, recuerda. 

Sus médicos podían estar sorprendidos, pero Lori Lemon no lo estaba. Ella había tenido este problema, resistencia a la anestesia local, desde que tenía memoria. Recuerda que la primera vez fue hace décadas, en el consultorio odontológico, cuando tenía aproximadamente 7 años. “Ellos comenzaron a trabajar conmigo, y yo, obediente, solo levanté mi mano para hacerles saber: “puedo sentir esto”, dice. Otra inyección de anestesia local tampoco tuvo efecto. “Finalmente, a partir de cierto punto solo grité y lloré todo el tiempo”

Créditos de la imagen: http://www.freepik.com/
Clendenen, que vio en primera persona los efectos que la resistencia a la anestesia tenía en sus pacientes, decidió investigar un poco. Encontró un puñado de historias esparcidas en la bibliografía médica, que relataban extraños casos en los que los pacientes reclamaban que la anestesia local no tenía efecto en ellos. Resultaba que nadie sabía realmente lo que estaba sucediendo con estos pacientes – ya fuera en términos de los mecanismos que provocaban la resistencia, o de cuál podría ser la mejor solución para ello. Pero un nuevo estudio genético, realizado en Lemon y su familia, podría ponernos en el camino de descubrir la respuesta. 

Alan Hakim y sus colegas de la Universidad Colegio de Londres fueron de los primeros científicos en llevar estos casos a la luz. Hakim estaba ayudando a administrar una clínica para personas con Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), un grupo de enfermedades genéticas muy raras, caracterizadas por defectos en el tejido conectivo, que producen hiperlaxitud articular, piel que presenta hematomas con facilidad y fatiga. 
Pero Hakim encontró que algunos de estos pacientes registraban resistencia a la anestesia local. En lugar de obtener adormecimiento, ellos tenían que afrontar el dolor. “Fue obvio para nosotros que era una pregunta que debíamos hacerle a cada paciente que veíamos en la clínica”, recuerda Hakim, que fue coautor de un reporte breve sobre los hallazgos en 2005

Once años después de haber escrito sobre el problema, Hakim dice que todavía no existe ninguna investigación médica formal sobre las causas de la resistencia a la anestesia local en estos casos, aunque existen algunas teorías. 
Una hipótesis es que los tejidos de las personas con SED son levemente diferentes de los de los pacientes que no tienen SED, y que eso podría afectar la manera en que la anestesia se absorbe. 

La anestesia local funciona interrumpiendo los canales de sodio. Estos canales conducen los iones de sodio con carga positiva – y con ellos la sensación de dolor- a las células nerviosas. 
Pero todavía hay algunas preguntas sobre los principios básicos de este proceso. Completar los detalles de este mecanismo podría explicar por qué algunos pacientes encuentran que ciertas drogas funcionan mejor que otras – por ejemplo la articaína, en lugar de la lidocaína. 
Una teoría propuesta para el aumento de la eficacia de la articaína, por ejemplo, es que es más soluble en grasas (lípidos) y por ello se difunde mejor a través de las membranas de los nervios.

También es posible que los nervios de estos pacientes estén en lugares levemente diferentes de lo normal, ya que existe cierta evidencia de que los odontólogos pueden superar el problema de la resistencia a la anestesia cambiando la ubicación de la inyección. 
A veces la anestesia local se inyecta en el tejido debajo de la piel, algo conocido como infiltración, y a veces se inyecta en o cerca de un nervio, lo que se llama bloqueo de nervio. En el último caso, la anestesia se distribuye directamente en las células nerviosas, alcanzando el sistema nervioso más allá del bloqueo. Un odontólogo puede utilizar un bloqueo nervioso si, por ejemplo, tiene que hacer un trabajo importante de perforación, ya que se verán afectados más nervios, y la anestesia no tendrá que difundir a través de mucho tejido para alcanzarlos. 
Sin embargo, no existen muchos datos rigurosos sobre el tema. Algunos artículos que investigan las razones para la resistencia a la anestesia local en los pacientes con SED no ahondan en detalles como este. “No han sido específicos como para decir si es la técnica de infiltración o la técnica de bloqueo nervioso [la que ha fallado]”, destaca Joel Weaver, un odontólogo anestesista en la Universidad Estatal de Ohio. Weaver, como otros, propone que se realicen más investigaciones en el tema. 

Hakim dice que el trabajo que realizaron él y sus colegas ha aumentado la conciencia entre médicos y odontólogos sobre la autenticidad de la resistencia a la anestesia local. 
Pero a la fecha, muchos profesionales no han escuchado sobre este problema, y cuando se lo describe por primera vez son tan escépticos, que incluso dudan de que exista. 

Sin embargo, este es un hecho familiar para Jenny Morrison, una enfermera y afectada por Síndrome de Ehlers-Danlos. “Funciona durante unos pocos minutos y desaparece muy rápidamente”, dice. “En algunas personas no funciona en absoluto, pero en mi caso probablemente dure unos 10 minutos”
Algunos de sus pacientes le han dicho que sus médicos u odontólogos simplemente no les creen cuando dicen: “la anestesia local no funciona conmigo”. 
Ehlers-Danlos UK, una organización de pacientes, ha publicado información, que los pacientes pueden mostrarles a sus médicos, para explicarles la comprensión médica actual del problema. 

Mientras que Jenny Morrison dice que esto puede ayudar, el cambio real en la percepción de los profesionales probablemente solo llegará cuando un estudio formal importante confirme la existencia de este fenómeno en una muestra de pacientes grande. “Pienso que hasta que no haya ciertos niveles de prueba sobre este problema, será muy difícil que los médicos lo acepten”, dice ella. 

Lori Lemon dice que también ésta ha sido su experiencia. Además de las consultas con el odontólogo, y de otros procedimientos más recientes, ella recuerda otras experiencias dolorosas relacionadas con las cirugías. Da el ejemplo de una cateterización del corazón (en la que se introduce un tubo largo y delgado a través de las venas del paciente hasta el corazón). “Atravesé el procedimiento completo y sentí cada parte”, dice. “Nuevamente, ese no es un lugar en el que los pacientes quieran estar”

“Mutación con cambio de sentido” 


Pero hay algo más que es sorprendente sobre el caso de Lemon: ella no ha sido diagnosticada con SED. ¿Podría haber otras razones para su resistencia a la anestesia? 

Esto es lo que Steven Clendenen pensó cuando comenzó a examinar su historia clínica. Su hijo Nathan, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, sugirió que podría haber una causa genética
El resultado de su equipo de investigación es un nuevo estudio, que da a entender que la resistencia a la anestesia podría ser más prevalente de lo que se había pensado. 
Él le preguntó a otros miembros de la familia de Lemon si habían tenido el mismo problema. Resultó que su madre y una media hermana materna compartían la resistencia a la anestesia, aunque no era tan pronunciada, y su padre no la tenía
El paso siguiente fue analizar los genomas de los miembros de la familia. 
Cuando Clendenen y sus colegas lo hicieron, descubrieron un defecto genético relacionado con el canal específico de sodio en el cuerpo, conocido como canal de sodio 1.5. El gen afectado, llamado SCN5A, produce una proteína llamada NaV1.5, que es un componente principal de este canal. 
El tipo de mutación en cuestión es conocido como mutación “con cambio de sentido”, que quiere decir que el aminoácido en la proteína es diferente en las personas con esta peculiaridad genética. Como resultado, puede estar afectada la funcionalidad de la proteína. 

Una mutación del mismo tipo –por ejemplo- hace que las personas con anemia falciforme tengan hemoglobina anormal (la hemoglobina es la proteína que lleva el oxígeno en la sangre). 

“Observamos la genética de esto, y dijimos “wow”, su madre tiene el mismo defecto genético!”, explica Clendenen. Su media hermana materna también lo tiene, pero su padre, que no ha tenido problemas con la anestesia, no tiene ese defecto. 

Los canales de sodio 1.5 solo se han estudiado en detalle en el tejido del corazón, y no en los nervios periféricos, que es donde se aplica la anestesia local. Sin embargo, una prueba bioquímica rápidamente mostró que los canales de sodio 1.5 están presentes en los nervios periféricos, y por ello, un defecto genético relacionado con esos canales podría –en teoría- inhibir la anestesia en esas áreas del cuerpo. 

No está claro qué diferencia se produce al tener esta mutación, pero podría hacer que los canales de sodio tiendan a permanecer abiertos, permitiendo que las señales fluyan al cerebro, a pesar de la aplicación de anestesia local. La anestesia generalmente inhibe el flujo de sodio, y por ello detiene las señales de dolor que se distribuyen desde los nervios. 
Pero Clendenen admite que los detalles de este mecanismo todavía son un misterio. 

Luego de presentar su investigación en un congreso reciente, Clendenen dice que se acercaron varios médicos que tenían historias de pacientes con una inexplicable resistencia a la anestesia local. Dice que un profesional le comentó que había realizado no menos de 5 bloqueos de nervios en el mismo paciente sin que funcionaran. 

Alan Hakim dice que la investigación es “fascinante”. Destaca que identificar las diferencias genéticas que potencialmente afectan los canales de iones en el sistema nervioso podría ser valioso para mejorar los tratamientos de los pacientes con el defecto, que sufren de resistencia a la anestesia. 
“Podría ser muy poderoso para determinar el tipo de medicina que deberíamos usar y su eficacia”, dice. 
No obstante, Hakim destaca que el tamaño de la muestra en el estudio se limita a una sola familia; el resultado debería replicarse en otras personas. 

Clendenen dice que el paso siguiente es evaluar a más personas que se quejan de resistencia a la anestesia, para ver si comparten esta peculiaridad genética. 
También quiere examinar el comportamiento de la anestesia local en células que contengan el defecto genético en cuestión. 

Lemon alaba su trabajo en la Clínica Mayo. Aunque destaca que su problema ha hecho que le de pánico decirles a los médicos que podría pasar algo malo si ella necesita una cirugía, mantiene el sentido del humor sobre el tema. “Me siento como uno de los X-men”, bromea; “tengo genes mutantes”

Para aquellas personas que se han sometido a procedimientos invasivos sin alivio del dolor, o han tenido que recibir anestesia general solo para poder realizarse un procedimiento dental de rutina, puede haber esperanza en el horizonte. 

“Es realmente importante que demos a conocer esto”, dice Clendenen. “La gente no les cree a estos pacientes, y es muy frustrante. Incluso algunos colegas con los que he hablado dicen “No lo creo””.

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