Fisioterapia para la hiperlaxitud

(Traducción del artículo "Physical therapy for hypermobility", publicado por Rosemary Keer (*) y Jane Simmonds (**), publicado en el sitio web de la Asoc. Británica de SED, Ehlers-Danlos Support UK. Traducido por Ale Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta)

(*) Rosemary Keer: Fisioterapeuta especializada en hiperlaxitud, Unidad de Hiperlaxitud, Hospital of St John & St Elizabeth 
(**) Dra. Jane Simmonds, Fisioterapeuta especializada en hiperlaxitud, Unidad de Hiperlaxitud, Hospital of St John & St Elizabeth y Ayudante de Cátedra, UCL Great Ormond Street Institute of Child Health

Principios del tratamiento


A la fecha se han realizado muy pocos estudios de intervención para el tratamiento. La investigación de Barton y Bird registró mejoras en la inestabilidad articular y en el dolor corporal con ejercicios de fortalecimiento y estabilidad. Asimismo, Kerr y colabs. registraron una buena respuesta a un programa de ejercicios progresivo de seis semanas en un estudio retrospectivo realizado en 39 niños con Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). Además, Ferrell y colabs registraron mejoras importantes en la propiocepción y el dolor con un programa de ocho semanas con ejercicios de cadena cerrada y de propiocepción para personas con SEDh/SHA, con edades entre 16 y 49 años. Otros autores han registrado mejoras con programas de ejercicios graduales, combinados con consejos educativos, comportamentales y sobre el estilo de vida.

Dada la naturaleza generalizada del colágeno, el SEDh se presentará con una variedad de diferentes signos y síntomas. Por ello, las mejores prácticas de manejo actuales del SEDh son esencialmente abordajes enfocados a resolver los problemas individuales. En la rehabilitación se recomienda una intervención multidisciplinaria, que incluye terapistas ocupacionales, podólogos, fisioterapeutas/kinesiólogos, osteópatas, fisioterapeutas deportivos, enfermeras y psicólogos, dependiendo de las necesidades individuales. Los profesores de educación física, los entrenadores deportivos, las enfermeras escolares, los maestros, profesores de música y danza, todos deben involucrarse en un plan de manejo más amplio, especialmente en lo que refiere a niños y adolescentes.

Los principios de manejo incluyen:


  • Tratar lo tratable, por ejemplo, los daños y las lesiones agudas en los tejidos blandos.
  • Aliviar el dolor cuando es posible, mediante el trabajo sobre los tejidos blandos, movilizaciones suaves, electroterapia y soporte en los tejidos blandos y las articulaciones.
  • Educación y modificación del comportamiento, para permitirles a los individuos manejar la enfermedad con una mínima dependencia del aporte médico o la medicación.
  • Comunicación con la familia y con otros profesionales asociados cuando sea apropiado; es decir, salud ocupacional, maestros, enfermeras escolares, terapistas ocupacionales, etc.
  • Mejorar la capacidad de resistencia y la fuerza del soporte postural y de los músculos que estabilizan las articulaciones.
  • Mejorar el balance y la coordinación
  • Mejorar la resistencia física y la coordinación
  • Reeducar la postura y la marcha, para evitar o corregir anormalidades en la biomecánica.
  • Facilitar el retorno a las actividades normales y al funcionamiento y promover un estilo de vida activo.

Todos estos puntos deben trabajar juntos, para asegurar que la persona he mejorado su capacidad funcional, su conciencia especial, su estabilidad y control articular, lo que facilita el automanejo y la independencia, con un mínimo de apoyo externo.

Alivio del dolor


Es importante, tanto para el individuo afectado como para su familia, comprender que el dolor que está experimentando se debe a la hiperlaxitud y a las insuficiencias músculo esqueléticas asociadas, y no a cualquier otra patología, como por ejemplo una enfermedad artrítica inflamatoria. Entonces, es más fácil comprender por qué un programa de rehabilitación es el tratamiento de elección. Las personas pueden tranquilizarse de que el dolor se aliviará, pero solo cuando los músculos sean fuertes y estén en forma, y estén protegiendo las articulaciones de manera más completa. A menudo se ve que el dolor es la última cosa que mejora, y solo lo hace de manera lenta, y esto debería enfatizarse desde el comienzo del programa. Es importante darse cuenta de que el dolor no significa un daño o una artritis inflamatoria primaria, sino que indica una lesión de tejidos blandos – distensión, esguince- debido a un mal control articular. Este generalmente es un signo benigno y autolimitado, si es bien tratado.

Como complemento del ejercicio, otros métodos de alivio del dolor incluyen packs calientes o fríos en articulaciones específicas. Las máquinas de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) también pueden tener un papel en este aspecto. A menudo, los individuos hiperlaxos presentarán una mezcla de segmentos o articulaciones hipomóviles (rígidos) e hipermóviles. La terapia manual que incluye las movilizaciones de las articulaciones rígidas puede ser útil, así como el masaje en los tejidos blandos, el trabajo sobre los puntos gatillo y la liberación miofascial, para aliviar el dolor asociado a los espasmos musculares. Las técnicas de relajación y visualización pueden ayudar a que la persona maneje su dolor y pueden ser muy útiles por la noche, si tiene dificultades para dormir debido al dolor y el malestar.

La regulación y el control de las actividades es una parte extremadamente importante del manejo del dolor. A menudo este es el caso de individuos que registran dolor luego de actividades como pasar la aspiradora, o sentarse durante períodos prolongados en el trabajo. Esto puede dar como resultado un aumento del dolor al día siguiente y no sentirse lo suficientemente bien como para ir a trabajar, o sentir la necesidad de descansar. Esto se resuelve, y la persona se recupera lo suficiente como para ser capaz de hacer nuevamente muchas actividades, con el mismo resultado, y el ciclo continúa. Esto provoca altibajos constantes en los síntomas y produce una alteración importante en la vida. La idea de moderar el ritmo es detener este aumento y disminución de los síntomas, equilibrando las actividades, y gradualmente aumentarlas nuevamente. La clave está en balancear las actividades, para que la cantidad que se hace cada día no sea tanta como para ocasionar un brote en los síntomas. Es mejor variar las actividades, tratando de no pasar demasiado tiempo en ninguna posición o actividad. Si es necesario, una actividad puede repetirse algunas veces durante el día, en lugar de hacerla toda junta. La cantidad de tiempo empleado en cada actividad puede entonces aumentarse en forma gradual semanalmente, hasta ser capaz de alcanzar metas de actividad funcional y retornar a la vida normal. Para más información sobre la regulación del ritmo ver: http://www.med.umich.edu/painresearch/patients/Pacing.pdf

Postura y control motor


La postura subóptima, tanto estática como dinámica, es un hallazgo clínico frecuente en las personas con SEDh y la investigación reciente ha sugerido que la parte más afectada es el tronco. Un programa de reeducación postural orientado individualmente mostró una buena mejora en el dolor y en la calidad de vida.

Mejorar la estabilidad del tronco a menudo es el punto de partida más adecuado para un programa de rehabilitación, porque la estabilidad eficiente del tronco es necesaria para un control articular periférico efectivo. Se ha demostrado que los pacientes con dolor lumbar recurrente tienen una estrategia postural alterada, a través de la cual la activación de los músculos estabilizadores posturales profundos, que le brindan soporte a la columna durante el movimiento, tiene un retraso, y esto puede producir dolor, ya que los tejidos están sobrecargados por la falta de soporte muscular. Este cambio en la activación muscular puede producir cambios en la representación de los músculos afectados en la corteza somatosensorial del cerebro. Pero, dado que el cerebro es “plástico” a estos cambios, asociados al dolor, puede revertirse mediante el entrenamiento de las habilidades motoras.

El entrenamiento de las habilidades motoras es parte del proceso de rehabilitación y Boudreau y sus colegas sugirieron varios componentes para maximizar el éxito:

  • Los ejercicios deberían enfocarse a un componente específico del movimiento que requiere una mayor habilidad y precisión.
  • El entrenamiento de las habilidades motoras debería estar exento de dolor. El dolor rápidamente altera la excitabilidad de la corteza motora y contribuye a las estrategias de protección, y por ello dificulta el aprendizaje.
  • Los ejercicios de rehabilitación deberían estar orientados a objetivos o ser “cognitivos” para mejorar los cambios cerebrales.
  • La calidad es preferible a la cantidad, para evitar que la fatiga y el dolor interfieran con las mejoras en el desarrollo de las tareas.

La investigación ha demostrado que el entrenamiento de estabilización específico, aislado, de bajo nivel, calificado, es preferible al ejercicio funcional no aislado, y puede reestablecer el tiempo de activación de los músculos posturales a niveles cercanos a los normales. Estos cambios pueden producirse relativamente rápido con instrucción y práctica, y pueden llevar a la reorganización de las vías cerebrales y al aprendizaje motor, y pueden transferirse a las actividades funcionales.

Fortalecimiento muscular


Las personas a menudo se presentan en el consultorio en un estado de pérdida de la condición física, resultante de una reducción en la actividad física, debido a dolor de larga data, producto de lesiones recurrentes o mal uso postural. La debilidad muscular es un hallazgo clínico frecuente, particularmente en presencia de dolor, y se ha encontrado que en adultos con SEDh se produce en los extensores de la rodilla y en un grado mejor en los flexores de la rodilla. Además, existe cierta evidencia que sugiere que las personas hiperlaxas deben trabajar más duro y utilizar una estrategia diferente para estabilizar la rodilla al estar de pie, y con tareas más exigentes hay un menor uso de los músculos glúteos.

La estabilidad muscular, la fuerza muscular y la mejora en el control muscular dinámico para suplementar la insuficiencia ligamentaria deberían ayudar a brindar apoyo y a minimizar el trauma en las articulaciones. Puede ser útil, especialmente si la persona está teniendo mucho dolor, comenzar con ejercicios estáticos en el rango hiperlaxo, antes de progresar al trabajo dinámico, y luego al trabajo con resistencia. Los ejercicios pueden progresar desde aquellos sin carga hasta los que tienen carga, y la hidroterapia puede ser un complemento útil. La hidroterapia también puede ser útil si la carga y los ejercicios en el suelo son difíciles de realizar o dolorosos. La flotabilidad del agua ayuda a sostener el cuerpo y el agua tibia ayuda a relajar los músculos haciendo más fácil el movimiento.

Apoyo externo


Como regla, se desalienta el uso de ayudas y apoyos, ya que puede exacerbar la debilidad muscular y promover la dependencia. Sin embargo, hay lugar para el uso sensato de apoyo en ciertas circunstancias. Durante la fase aguda de una lesión, el apoyo en forma de ortesis o vendaje puede ser útil para brindarle soporte a una articulación, para permitir su movimiento y también para ayudar a facilitar la propiocepción, la cicatrización y el control postural. Las ayudas y apoyos pueden utilizarse para permitir la participación en una actividad específica como un deporte, la jardinería, o la interpretación de un instrumento musical, que no podrían ser posibles sin ese apoyo. Igualmente, el uso prudente de dispositivos como engrosadores de lápices puede ser un buen anexo en un programa de fortalecimiento muscular de la mano, ya que reduce la fuerza necesaria para sostener el lápiz, y por ello reduce el dolor y la fatiga en los dedos y las muñecas, por ejemplo, durante el trabajo escolar.

Rehabilitación de la marcha y rehabilitación funcional


La combinación de articulaciones hiperlaxas, propiocepción reducida, alteración en el control motor, debilidad muscular y reducción en la resistencia pueden afectar profundamente la marcha. Las personas con SEDh a menudo se adaptan a su hiperlaxitud alterando la mecánica de su funcionamiento. Esto puede llevar a sobrecargas en algunas áreas del cuerpo con aumento del dolor, dolor en otras áreas y fatiga. Para corregir esto, debe identificarse y tratarse en forma separada la causa de estas anormalidades, al tiempo que la persona hiperlaxa reconoce estas anormalidades y trata de corregirlas. El uso de registros en video y espejos puede ayudar con esto y brindarle a la persona un feedback visual útil mientras trabaja en mejorar su marcha y postura. Es importante trabajar en actividades funcionales específicas y desarrollar junto con la persona maneras que ahorren energía, biomecánicamente correctas, seguras y libres de dolor para abordar estas acciones. La práctica de estos movimientos puede incluirse en su programa de rehabilitación y puede ser tan sencilla como subir y bajar escalones y/o incorporarse desde una silla en forma reiterada.

Las personas a menudo presentan pies pronados, planos al soportar carga, como resultado de su hiperlaxitud, y esto puede contribuir a síntomas en las extremidades inferiores y un patrón de marcha alterado. Esto puede mejorarse mediante el ejercicio y eligiendo calzado adecuado, que le brinde soporte a los pies y que tenga algunas cualidades de absorción de choques. Las características del calzado ideal se observa en la mayoría de las zapatillas más sólidas, con un contrafuerte firme, un ajuste robusto que le brinde soporte a la zona media del pie, y una suela acolchada. Si estas medidas son insuficientes, el pie hiperlaxo puede responder bien a las plantillas u ortesis funcionales, ya sea de venta libre, o fabricadas a medida. Estas pueden tener taloneras o soportes en el arco, que contendrá la posición del talón o el arco medio respectivamente, ayudando a corregir la posición de los pies. Se puede argumentar que esto puede alentar la debilidad de los músculos de los pies, pero en la práctica, los beneficios de corregir la biomecánica del pie (a través del ejercicio y/o del uso de plantillas) pueden tener un efecto positivo en el patrón completo de la marcha, ya que reduce las fuerzas anormales a lo largo del pie y las otras articulaciones de la cadena cinética, y por ello reduce el dolor.

Balance y propiocepción


Dado que las deficiencias en el balance y la propiocepción son frecuentes en el SEDh, las técnicas relacionadas con estos problemas deberían incorporarse en los programas de salud y rehabilitación. El trabajo emblemático de Proske y Gandevia ha enfatizado la importancia de la piel en la propiocepción y el sentido cinestésico. Dada la laxitud de la piel, recomendamos aumentar el aporte sensorial a través de la piel, mediante el uso de la participación activa en la facilitación del movimiento por parte de los terapeutas, el uso de ropa ajustada y guantes de neoprene, y el uso de vendajes durante ejercicios específicos o durante sesiones de rehabilitación funcional. Las “estabilizaciones rítmicas” son un método útil para mejorar la estabilidad postural, tanto en forma global como específica. El balance y la propiocepción, así como el dolor, la fortaleza muscular y la calidad de vida mejoraron de manera importante mediante un programa de 8 semanas de ejercicios de cadena cerrada (con carga de peso), combinado con la práctica en una tabla de balance. Estos ejercicios simples incluyen ponerse en cuclillas, hacer sentadillas, ejercicios haciendo el “puente”, ejercicios en 4 patas, pararse sobre una pierna, e ir progresando hacia actividades con mayor balance dinámico, utilizando una tabla de equilibrio, un “foam roller” (tubo de gomaespuma) y una pelota suiza para aumentar los desafíos. Más sorprendente que la mejora en los síntomas, fue el hallazgo de que el reflejo asociado con el cuádriceps, que estaba ausente o disminuido en el 50% de los pacientes con SEDh antes del programa, ahora se observaba en todos los participantes que lo seguían. Se cree que esto se debe a una mejora en la activación de las neuronas motoras a nivel espinal y sugiere una plasticidad en el circuito espinal.

Apoyo psicológico

En algunos casos, en los que el dolor y la pérdida de la funcionalidad independiente tienen un impacto importante en la calidad de vida, podría ser útil buscar la ayuda de un psicólogo clínico. La razón para esto es que el dolor puede cambiar basándose en lo que pensamos, en cómo nos sentimos, y en lo que hacemos. Hay varias técnicas psicológicas que pueden ayudar a los individuos a cambiar su relación con el dolor, ayudándolos a afrontarlo mejor. Estas incluyen el aprendizaje de estrategias de manejo del dolor efectivas, aprender estrategias para reducir el estrés, la ansiedad y las preocupaciones, mejorar el sueño, así como técnicas de relajación y concientización. Muchas personas encuentran que este apoyo es muy valioso y son capaces de cambiar muchas estrategias de afrontamiento que son de poca ayuda por estrategias útiles, y entonces son capaces de dejar atrás el “círculo de dolor crónico” que se puede haber desarrollado en la fase anterior. Hay información útil en Internet para ayudar a los individuos a trabajar en algunas de estas estrategias en:





Estado físico general

Las personas con SEDh a menudo se tornan más sedentarias, debido a su dolor y a su debilidad muscular resultantes, que se desarrollan con el tiempo, dando como resultado que el individuo pierda su condición física y pierda si estado físico general. Por ello es importante incorporar un poco de trabajo aeróbico a su programa de rehabilitación para mejorar su salud cardiovascular y mejorar su energía y resistencia. Debe tenerse cuidado al comienzo, cuando todavía existe una fuerza muscular subóptima, para asegura que el aspecto relacionado con el estado físico del programa sea de bajo impacto para las articulaciones y no aumente los síntomas o provoque un brote (reagudización de los síntomas). Esto puede suceder si el programa progresa demasiado rápido o con demasiado vigor. Los ejercicios acuáticos graduales, nadar y correr en agua profunda son métodos deseables de ejercicio, que generalmente son menos estresantes para las articulaciones.

Es preferible que se utilice una piscina normal para el manejo regular, ya que las piscinas de hidroterapia son demasiado calientes para nadar grandes distancias. También se recomiendan el Tai Chi y la técnica Pilares, ya que facilitan el balance y el control. El ciclismo puede ser bueno para el trabajo aeróbico, y nuevamente, no produce estrés excesivo en las articulaciones. La marcha nórdica puede ser particularmente efectiva como actividad funcional. Se ha planteado la hipótesis de que la naturaleza de cadena cerrada de esta actividad asiste en la retroalimentación propioceptiva e implica que las cadenas musculares del tronco faciliten la estabilidad (central) del tronco. El objetivo es alentar un compromiso de por vida con el ejercicio y el mantenimiento de un buen estado físico general, en las actividades normales y en el regreso al deporte.

La hiperlaxitud articular es un fenómeno relativamente común que puede ser una ventaja, o que puede predisponer a una variedad de problemas clínicos. Dada la naturaleza generalizada del colágeno, el SEDh puede mostrar una variedad de presentaciones clínicas. El reconocimiento positivo y la evitación de investigaciones innecesarias y las terapias con drogas son las intervenciones más importantes. La mayoría de los niños puede tratarse bien con consejos simples y alentando su confianza, mientras que los adultos a menudo requieren de un programa de rehabilitación más estructurado. Puede ser necesaria aa modificación de las actividades y del comportamiento para corregir el balance entre las actividades físicas saludables y la búsqueda de un alto impacto físico. Si el SEDh no es tratado o no es diagnosticado, puede resultar en el desarrollo de un “ciclo de dolor crónico” y en un alto grado de discapacidad. Esto hará necesario en programa de rehabilitación intensivo, para manejar efectivamente los síntomas y para mejorar la capacidad funcional. Es vital que las personas con SEDh y sus familias comprendan claramente la enfermedad. También es importante remarcar que un programa guiado de automanejo, con el apoyo de profesionales de la salud, el deporte y el ejercicio es el abordaje más adecuado a largo plazo. El futuro traerá herramientas de evaluación más adecuadas y quizás análisis genéticos para identificar a los individuos que están en riesgo, permitiendo una implementación temprana de estrategias de prevención.

Este artículo ha brindado una revisión crítica de la patogénesis, la epidemiología y la evaluación clínica y las estrategias de manejo asociadas al SEDh. Hay evidencia que sugiere que la participación en deportes, danza y actuación son factores de riesgo para algunos individuos, y también se sugiere que los tiempos de sanación y rehabilitación pueden ser más lentos y dar como resultado una alteración en la propiocepción y en la síntesis del tejido conectivo. Claramente, el ejercicio y la participación en actividades físicas es una estrategia de manejo importante, y tiene un rol de promoción de la salud; por ello es fundamental que los profesionales que trabajan en esta área estén conscientes de la enfermedad, puedan asistir desde la prevención y trabajen colaborativamente dentro de un equipo multidisciplinario para ayudar a los niños y adultos con SEDh a manejar sus problemas asociados.


Referencias


  • Hakim A, Grahame R: Joint Hypermobility: Best Practice Research, Clinical Rheumatology 17: 989 -1004, 2003
  • Murray KJ: Hypermobility disorders in children and adolescents, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 20:329 – 351, 2006
  • Russek LN: Examination and treatment of a patient with hypermobility syndrome, Physical Therapy 80:386 – 398, 2000
  • Maillard S, Murray K: Hypermobility in Children, In: Keer R, Grahame R editors, Hypermobility Syndrome : Recognition and Management for Physiotherapists, Edinburgh, 2003, Butterworth Heinemann, p 44-49
  • Simmonds JV, Keer R: Hypermobility and the Hypermobility Syndrome: Masterclass, Manual Therapy 13:492-495, 2007
  • Hall M, Ferrell W, Sturrock RD, et al: The effect of the hypermobility syndrome on knee joint proprioception, British Journal of Rheumatology 34:121-125, 1995
  • Ferrell WR , Ferrell PW: Proprioceptive dysfunction in JHS and its management. In: Hakim A, Keer R Grahame R editors, Hypermobility Fibromyalgia and Chronic Pain , Edinburgh, 2010, Churchill Livingstone
  • Barton LM, Bird HA: Improving pain by the stabilization of hyperlax joints, Journal of Orthopaedic Rheumatology 9:46-51, 1996
  • Kerr A, Macmillan CE, Uttley W, et al: Physiotherapy for children with hypermobility syndrome, Physiotherapy 86: 313-316, 2000
  • Ferrell WR, Tennant N, Sturrock RD, et al: Proprioceptive enhancement ameliorates symptoms in the joint hypermobility syndrome, Arthritis Rheumatism 50: 3323- 3328, 2004
  • Simmonds JV, Keer R: Hypermobility and Hypermobility Syndrome, Part 2: assessment and management illustrated via case studies, Manual Therapy, e Pub.13, e1-11, 2008
  • Middleditch A: Management of the hypermobile adolescent, In: Keer R, Grahame R, editors, Hypermobility Syndrome – Recognition and Management for Physiotherapists, Edinburgh, 2003, Butterworth Heinemann, p 51 – 65
  • Keer R, Simmonds J: Joint protection and physical rehabilitation of the adult with hypermobility syndrome, Current Opinion in Rheumatology 23:131–136, 2011
  • Keer R, Butler K: Physiotherapy and occupational therapy in the hypermobile adult, In: Hakim A, Keer R and Grahame R editors, Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain, Edinburgh, 2010, Churchill Livingstone, p143- 161
  • Booshanam DS, Cherian B, Premkumar C, et al: Evaluation of posture and pain in persons with benign joint hypermobility syndrome, Rheumatology International 2010: DOI 10.1007/s00296-010-1514-2
  • Boudreau SA, Farina D, Falla D: The role of motor learning and neuroplasticity in designing rehabilitation approaches for musculoskeletal pain disorders, Manual Therapy 15: 410-414, 2010
  • Tsao H, Galea MP, Hodges PW: Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain, European Journal of Pain 14:832-839, 2010
  • Sahin N, Baskent A, Ugurlu H, et al: Isokinetic evaluation of knee extensor/flexor muscle strength in patients with hypermobility syndrome, Rheumatology International 28:643-648, 2008
  • Greenwood NL, Duffell LD, Alexander CM, et al: Electromyographic activity of pelvic and lower limb muscles during postural tasks in people with benign joint hypermobility syndrome and non hypermobile people. A pilot study, Manual Therapy 16:623-8, 2011 doi: 10.1016/j.math.2011.07.005
  • McCulloch R, Redmond A: The hypermobile foot In: Hakim A, Keer R, Grahame R editors, Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain, Edinburgh, 2010, Churchill Livingstone, p240
  • Proske U, Gandevia SC: The kinaesthetic senses, Journal of Physiology, 587, 4139-46, 2009
  • Simmonds J: Rehabilitation, fitness and performance for individuals with joint hypermobility, In: Keer R, Grahame R, editors, Hypermobility Syndrome:Recognition and Management for Physiotherapists, Edinburgh, 2003, Butterworth Heinemann, p 107–125

No hay comentarios.:

Publicar un comentario

Entradas populares: