Preguntas y respuestas sobre la nueva clasificación de los Síndromes de Ehlers-Danlos 2017

En el seminario web que tuvo lugar el 15 de marzo de 2017, el mismo día en que se publicaban los nuevos criterios diagnósticos internacionales para los Síndromes de Ehlers-Danlos, la Dra. Clair Francomano explicó los cambios que se introdujeron en la nueva clasificación de los SEDs, y luego, ella y Lara Bloom respondieron preguntas de las personas afectadas y de sus familiares.

Esta es la traducción de algunas de esas preguntas y respuestas:

¿Cuál es la recomendación para el SED hiperlaxo en términos de la frecuencia con que deberían realizarse consultas con un cardiólogo, si la persona no tiene problemas de corazón? ¿Ahora hay estándares acordados sobre lo que deberían hacer en cuanto a buscar atención médica en forma regular?

C. Francomano: 

En cuanto a la parte cardiológica, si a una persona adulta le hicieron un ecocardiograma, y fue normal, varias publicaciones recientes sugieren que debe realizarse un seguimiento cada 5 años. De hecho, una publicación sugiere que no es necesaria ninguna evaluación cardiológica adicional. Yo tomaría esa decisión junto con el cardiólogo. Ciertamente, con respecto a los ecocardiogramas anuales que solíamos hacer, estamos bastante seguros de que ya no son necesarios.

La nueva clasificación de los SED, ¿va a ayudar a encontrar el gen responsable del SED hiperlaxo?

C. Francomano: 

Pienso que existe una buena chance de que eso suceda, porque si tomamos un grupo de gente que alcanza los nuevos criterios más estrictos para este tipo de SED, tendremos un grupo mucho más homogéneo en el cual buscar el gen. Pienso que uno de los problemas que tuvimos hasta ahora es que teníamos grupos de personas muy heterogéneos, porque incluían desde personas con hiperlaxitud generalizada asintomática hasta personas sintomáticas y muy severamente afectadas. Los grupos no estaban claramente definidos sobre la base clínica. Podría ser que esa sea una de las cosas que está contribuyendo al desafío que hemos enfrentado al intentar identificar su/s causa/s molecular/es.

Ha habido diferentes definiciones de dislocación versus subluxaciones. ¿Ud. podría definir lo que es una dislocación?

C. Francomano: 

Yo soy genetista y no traumatóloga, pero puedo decir que mi comprensión de las dislocaciones es cuando la articulación está completamente separada; por ejemplo, si el hombro está completamente fuera de la articulación. Sería una subluxación si solamente estuviera fuera parcialmente. Típicamente, las dislocaciones son mucho más difíciles de reducir, y en las subluxaciones, frecuentemente las personas con capaces de manipularlas y reubicarlas. Puede haber definiciones más precisas, por parte de mis colegas traumatólogos, y eventualmente se las brindaré.

¿Habrá médicos de otras especialidades, además de reumatólogos y genetistas, que puedan diagnosticar el SED hiperlaxo o los trastornos del espectro hiperlaxo  (*) basándose en los nuevos criterios?

C. Francomano:

Anoche estaba pensando que deberíamos crear una lista de control, que sea un simple papel que la gente pueda llevarle a sus médicos, para que puedan chequear fácilmente los criterios y elegir sí/no, y hacer el cálculo. Eventualmente, podríamos desarrollar una aplicación que nos permita hacer eso.

(*) Podés leer sobre los trastornos del espectro hiperlaxo (una nueva entidad clínica definida junto con los nuevos criterios diagnósticos para los SEDs, siguiendo este enlace en el blog: El espectro hiperlaxo

Dado que la hiperlaxitud naturalmente disminuye con la edad, como sucede con enfermedades secundarias, ¿ustedes están sugiriendo que se considerará que esas personas no tienen más SED hiperlaxo, y entrarán en la categoría de los trastornos del espectro hiperlaxo (que no se cree que sean enfermedades del tejido conectivo)?

C. Francomano:

Dos cosas para decir sobre esto. Pienso que la disminución de la hiperlaxitud con la edad está considerada en la definición del puntaje de Beighton y en el punto de corte para las diferentes edades. El comité internacional recomendó que se aplique el punto de corte en 4 o más en personas de más de 50 años. 

En cuanto a la consideración como enfermedades del tejido conectivo, pienso que tenemos mucho que aprender sobre las causas de los trastornos del espectro hiperlaxo. Se van a realizar estudios genéticos en pacientes con esos diagnósticos. Algunas personas tienen trastornos del espectro hiperlaxo por otras causas. Pienso que muchas personas con trastornos del espectro hiperlaxo también estarán comprendidas dentro de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Todavía tenemos mucho que aprender sobre este tema. 

¿Cómo evitaremos la confusión adicional de los médicos con esta tabla de espectros y cómo evitaremos el diagnóstico de trastorno de conversión con el que muchas personas son diagnosticadas?

C. Francomano:

Esto es un desafío. Pienso que es importante reconocer las comorbilidades, las muchas comorbilidades que se asocian tanto con los Síndromes de Ehlers-Danlos, como con los trastornos del espectro hiperlaxo. Una de las cosas más importantes que podemos hacer con estas publicaciones es establecer que hay una relación confiable entre los trastornos gastrointestinales, las alergias, los trastornos de activación mastocitaria; entonces hay muchos problemas diferentes que se asocian, tanto con los SEDs, como con los trastornos del espectro hiperlaxo. El hecho de que una persona tenga un diagnóstico de Síndrome de Ehlers-Danlos, o de trastorno del espectro hiperlaxo, no cambia la asociación con estas diferentes comorbilidades. Si los médicos están dispuestos a ver, a escuchar, y a aprender, sabrán que estas cosas son genuinamente reales, y que las personas deben ser tomadas muy en serio, y tratadas de manera adecuada.

Cuando se agrega el diagnóstico histórico, ¿eso significa que alguien que es diagnosticado con SED hiperlaxo, será degradado a un diagnóstico de trastorno del espectro hiperlaxo a medida que envejezca y se vuelva menos hiperlaxo?

C. Francomano:

Pienso que si una persona ha sido diagnosticada con SED tipo Hiperlaxitud, y alcanza los criterios diagnósticos para el SED hiperlaxo, digamos, cuando tiene 35 o 40 años, y luego se torna menos flexible a medida que envejece, personalmente, yo no cambiaría su diagnóstico en su vejez.

¿Es posible que no te diagnostiquen SED hiperlaxo a edad temprana, pero a medida que envejezcas y tengas más complicaciones, te diagnostiquen esta enfermedad?

C. Francomano:

Sí, es muy probable, porque una persona joven puede tener hiperlaxitud articular generalizada sin ninguna de la complicaciones músculo.-esqueléticas, y éstas pueden aparecer con el tiempo.

Los problemas neurológicos relacionados con los SEDs, ¿fueron tenidos en cuenta en la nueva clasificación?

C. Francomano:

En este momento no tenemos información suficiente para decir si realmente la presencia de la malformación de Chiari, la médula anclada, la impresión basilar…. Si cualquiera de estas cosas están fundamentalmente relacionadas con los SEDs, si se relacionan de manera causal, si son comorbilidades. Necesitamos más información. Sabemos que vemos pacientes que tienen estos diagnósticos y es muy importante para nosotros reconocer que pueden estar presentes, para buscarlos, y para tratarlos de manera adecuada. No tenemos suficiente información para considerarlos en el algoritmo diagnóstico y en la clasificación actual.

Esta clasificación, ¿está diciendo que el SHA y el SED hiperlaxo no son lo mismo? En investigaciones pasadas se había dicho que eran la misma cosa.

C. Francomano:

Pienso que cuando se pensaba que el Síndrome de Hiperlaxitud Articular y el SED tipo Hiperlaxitud eran lo mismo, los criterios diagnósticos para el SED tipo Hiperlaxitud no estaban tan bien definidos como lo están a partir de ahora. Bajo la comprensión de aquel momento, ciertamente parecía que el SED tipo Hiperlaxitud y el SHA eran lo mismo, pero dadas las nuevas definiciones, somos capaces de separarlos.

¿Existe un término paraguas utilizado para referirse en conjunto a las diferentes formas de los SEDs y a los trastornos del espectro hiperlaxo?

C. Francomano:

Pienso que el lema “Síndromes de Ehlers-Danlos y enfermedades relacionadas” puede ser un buen término paraguas.

¿Por qué se utiliza el puntaje de Beighton, cuando no fue pensado para ser utilizado como criterio médico diagnóstico?

C. Francomano:

El puntaje de Beighton tiene una larga historia en el diagnóstico de los Sindromes de Ehlers-Danlos, y si miran los artículos publicados recientemente, el comité internacional considera que el puntaje de Beighton ha sido de mucha utilidad. Realmente es un esfuerzo increíble revisar toda la bibliografía sobre el diagnóstico de la hiperlaxitud articular. Finalmente, el comité pensó que realmente no había evidencia fuerte suficiente que apoyara la inclusión de otras articulaciones en la categoría diagnóstica que se pensó para diagnosticar la hiperlaxitud articular generalizada, y dado que había sido utilizado de manera tan generalizada, el puntaje de Beighton en su forma actual es la mejor herramienta que tenemos en este momento. Esta es una de esas cosas que yo pienso evolucionará con el tiempo. Muchas personas reconocen que al no incluir el hombro, la cadera, la unión cráneo-cervical, estamos omitiendo muchas articulaciones que es importante considerar en la hiperlaxitud articular.

Cuando los criterios dicen “un familiar de primer grado afectado”, ¿esto significa dentro de un tipo específico? Yo alcanzo los criterios para el SED clásico, pero varios de mis familiares de primer grado alcanzan los criterios para el SED hiperlaxo.

C. Francomano:

Generalmente, esperaríamos ver dentro de una familia la herencia de un tipo particular; un tipo particular en una familia. Los criterios para el SED clásico de hecho cambiaron a lo largo del tiempo. Yo diría que realmente comenzamos a reconocer que la participación extrema de la piel es la definición que va a corresponder mejor con el hallazgo de mutaciones en el colágeno tipo V. Si la persona alcanzó los criterios para el SED tipo Clásico hace tiempo, podría no alcanzar los criterios para el SED clásico, bajo las recomendaciones diagnósticas actuales. Pienso que podemos esperar que lo más probable es que, dentro de cierta familia, dentro de una familia particular, todas las personas con Síndrome de Ehlers-Danlos tendrán el mismo tipo de SED.

No entiendo cómo el SED hiperlaxo puede ser a la vez subdiagnosticado y sobre diagnosticado según un video del sitio web de The Ehlers-Danlos Society.

L. Bloom:

Honestamente, esto es único. Pienso que hay muchos aspectos de la comunidad de SED que son únicos. Un área es esa: que definitivamente está sobre y sub diagnosticado. Lo que quiero decir con esto es que los pacientes no esperan a ver al médico. No se anotan en las listas de espera. Y van a ver al “Dr. Google”. Asumen cosas a partir de lo que leen online, y asumen que tienen esta enfermedad. Le dicen eso a la gente. Eso puede no ser preciso. Mucha gente se autodiagnostica, contribuyendo al sobrediagnóstico, y muchos médicos están subdiagnosticando a la gente que entra en sus consultorios. Es un problema mixto, que ha provocado mucha confusión en el universo médico y en los pacientes. Lo que estamos diciendo es: dejen de autodiagnosticarse, llévenles a sus médicos los artículos con los criterios diagnósticos y exíjanles que los apliquen en ustedes. Tienen el derecho de hacerlo; estos criterios diagnósticos han sido acordados internacionalmente y están para ayudar a los médicos. Son criterios. No es algo que pueden encontrar en un foro o en el sitio web de una organización de pacientes. No están producidos por The Ehlers-Danlos Society, o EDS UK, o cualquier otra organización nacional. Están producidos por el Consorcio Internacional sobre los SED y sus enfermedades relacionadas. Están producidos por profesionales médicos y por pacientes expertos, que se han reunido para trabajar en esto. Es algo que puede respetarse y utilizarse en todas partes.

C. Francomano:

También quiero agregar que los Criterios de Villefranche, como eran tan poco específicos, realmente contribuían al sobrediagnósrico del SED hiperlaxo, porque podías diagnosticarte SED hiperlaxo en presencia se simple hiperlaxitud articular, hiperlaxitud articular generalizada, sin ninguna otra de las características del síndrome, según está ahora definido. Pienso que también algunos médicos estaban sobrediagnosticando este tipo de SED. 

Como dijo Lara, esto lleva a mucha confusión y desinformación. Realmente espero que este nuevo conjunto de guías para el diagnóstico ayude a perfilar mejor las cosas.

Por favor, ¿pueden explicar mejor el criterio de “cicatrización atrófica” en el SED hiperlaxo? ¿Cómo determinan que no se trata de verdadera cicatrización atrófica?

C. Francomano:

Bueno, yo creo que es verdadera cicatrización atrófica. Hay cicatrices amplias. Solían describirse como “cicatrices como de papel de cigarrillo”. Si ven una cicatriz que es una línea fina, y que ha cicatrizado bien, y la piel no se ha separado, entonces no es una cicatriz atrófica. Quizás podríamos poner en el sitio web (the The Ehlers-Danlos Society) cómo se ven las cicatrices atróficas, para que la gente las vea.

Si un miembro de una familia ha sido diagnosticado con SED hiperlaxo y un niño de la misma familia tiene un trastorno del espectro hiperlaxo, ¿cuál es la opinión sobre lo que está pasando en esa familia?

C. Francomano:

El Dr. Castori particularmente aborda este tema en su artículo. Es muy probable que haya niños, unos que alcanzan los criterios para el SED hiperlaxo y otros que tienen hiperlaxitud articular generalizada, pero sin síntomas relacionados con esa hiperlaxitud. Este niño puede ser diagnosticado con un trastorno del espectro hiperlaxo, como discutimos anteriormente, a medida que crezca. Esperemos que no. Esperamos desarrollar estrategias en las que las personas que son asintomáticas sigan siéndolo durante toda su vida, y nunca necesiten cuidado médico para ninguna de las comorbilidades. 

Un niño con un trastorno del espectro hiperlaxo puede desarrollar más síntomas a medida que crece, y eventualmente puede alcanzar los criterios para el SED hiperlaxo. Nuevamente, dado que todavía no conocemos cuáles son las bases genéticas para estas enfermedades, no podemos decir qué está pasando con exactitud a nivel molecular. 

Nuestra ferviente esperanza es que eventualmente tendremos una causa molecular, un análisis molecular, y seremos capaces de evaluar a ese niño con SED hiperlaxo, y a ese niño con trastorno del espectro hiperlaxo, y podremos decirles que tienen o que no tienen la misma alteración en su ADN, que está llevando a los hallazgos en su tejido conectivo.

¿Pueden hablar sobre cómo las deformaciones esqueléticas, más que el dolor músculo-esquelético, se tienen en cuenta en el diagnóstico; por ejemplo, el hábito marfanoide?

C. Francomano:

El hábito marfanoide se considera dentro de los criterios diagnósticos para el SED hiperlaxo. Incluye la aracnodactilia, que es tener dedos relativamente largos, así como una relación envergadura/altura mayor o igual a 1.05. Yo creo que probablemente hay un subconjunto de pacientes con SED hiperlaxo que tienen hábito marfanoide. No todas las personas que tienen SED hiperlaxo tienen hábito marfanoide, pero es por eso que en la lista de criterios para la participación sistémica, podemos elegir 5. No todas las personas cumplirán con todos esos criterios.

¿En alguna de las investigaciones se ha encontrado una relación entre las mutaciones para el SED y las mutaciones en el gen MTHFR?

C. Francomano:

Ciertamente, no hay ninguna investigación que relacione ninguna de las mutaciones que conocemos, para el SED clásico y para el SED vascular, con alteraciones en el gen MTHFR. Dado que no tenemos ningún gen identificado para el SED hiperlaxo, realmente en este momento no podemos hacer comentarios sobre esto. Yo diría que las variantes en el gen MTHFR son extremadamente comunes en la población general; podríamos esperar que también fueran extremadamente comunes en pacientes con SED.

¿Es el fin de los llamados tipos “superpuestos” o “solapados”?

C. Francomano:

Pienso que cuando estábamos cambiando entre los tipos I, II y III, y los tipos clásico e hiperlaxitud, la gente que sintió que estaba ese tipo II, con una participación mínima de la piel, o quizás con un poquito más de participación de la piel que la quese observa en el SED tipo hiperlaxitud, puede haber considerado un tipo solapado. También hay enfermedades del tejido conectivo que parecen tener características de los SEDs y de otras enfermedades del tejido conectivo, como el Síndrome de Stickler y la Osteogenesis Imperfecta. Yo creo que ahora tenemos mucha información molecular y que la etiqueta “solapamiento” o “superposición” ya no es apropiada.

¿Son frecuentes los quistes de Tarlov en los pacientes con SED?

C. Francomano:

Los quistes de Tarlov son quistes en el neuroeje. Representan una expansión del saco dural y el desarrollo de una formación quística en la duramadre. Son relativamente frecuentes en los pacientes con SED. Pueden producir un montón de síntomas neurológicos y esta es una de las patologías neurológicas específicas que se discute en el artículo de neurología y complicaciones neuroquirúrgicas.

¿Pueden explicar un poco más sobre la tenascina-X?

C. Francomano:

Hay un gen llamado gen de la tenacina-X que se ha identificado como causante del SED en un porcentaje muy, muy pequeño de los pacientes que tenían el diagnóstico del anterior Sindrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud. Se evaluó a menos del 5% de la población de pacientes con SED hiperlaxo. Menos del 5% de ellos tenía alteraciones en el gen de la tenascina-X. Ahora vamos a tener que evaluar a esos pacientes. ¿Ellos alcanzan los nuevos criterios diagnósticos para el SED hiperlaxo? Cuando lo hagamos, buscando pacientes con mutaciones en la tenascina-X, va a hacer un nuevo conjunto de criterios diagnósticos que debamos desarrollar específicamente para esos pacientes que han sido definidos molecularmente?

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Esta es la traducción al castellano de algunas de las preguntas y respuestas hechas por pacientes y familiares de pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos durante el Seminario Web 2017 EDS Classification - Your Questions Answered. Traducción hecha por:

Ale Guasp

Podés leer la traducción de otras preguntas y respuestas sobre la nueva clasificación de los SEDs siguiendo este enlace en el sitio web de la Red EDA: Clasificación Internacional de los SED 2017: Respuestas a tus preguntas