30 de mayo de 2017

Vendaje neuromuscular en el Síndrome de Ehlers-Danlos

Según explica el Dr. Pradeep Chopra (1), “propiocepción” es una forma sofisticada de llamar al sentido de las articulaciones. El cuerpo obtiene información desde sensores en la articulaciones, que les dicen al cerebro exactamente donde está cada parte del cuerpo en ese momento, de modo que, si cerrás los ojos, sabés perfectamente, por ejemplo, la posición de cada dedo (salvo cuando tenés SED; si cerrás los ojos, es probable que no tengas la menor idea de dónde está cada parte de tu cuerpo...).
El Dr. Chopra explica que la propiocepción ayuda, por ejemplo, al caminar; en teoría, no tenemos que miramos los pies al caminar, porque deberíamos saber exactamente dónde están, gracias a las constantes señales desde las articulaciones, los músculos, los nervios, tendones, la piel, que le dicen al cerebro la posición de cada parte del cuerpo. Son señales que usa el cerebro para mover los brazos, mantener la postura y el equilibrio. La propiocepción también tiene como función prevenir y proteger a las articulaciones para que no hiperextiendan, y a los músculos, para que no tengan un estiramiento excesivo (salvo, nuevamente, cuando tenés SED...).

Según explican Keer y Butler (2), en las personas con hiperlaxitud:

“La investigación muestra que están afectados tanto el sentido de la posición articular como el umbral de detección del movimiento, de manera tal que los pacientes tienen menos conciencia al acercarse a los extremos del rango de movilidad articular. La razón para esta deficiencia es desconocida, pero podría relacionarse con la laxitud y elasticidad de los tejidos, lo que podría explicar por qué se ha encontrado que la aplicación de vendajes adhesivos aumenta la propiocepción en quienes tienen déficits, y también por qué se ha registrado que la ropa ajustada y de soporte ayuda a mejorar la retroalimentación propioceptiva.”

Keer y Butler también explican que:
El vendaje adhesivo tiene varios usos. Puede brindarle soporte al tejido lesionado; también hay evidencia de que puede facilitar una mejora en los patrones activación y reclutamiento muscular. También puede ayudar a aliviar el dolor, aunque los individuos hiperlaxos a menudo tienen la piel particularmente sensible y pueden no ser capaces de tolerarlo, aún si se utiliza cinta hipoalergénica.

Durante la última década se ha generalizado el uso de un tipo de vendaje adhesivo elástico, conocido como “vendaje neuomuscular” o “kinesio tape”.


Camerota & colabs.(3) explican que:
“La aplicación del vendaje (neuromuscular) se basa en la estimulación excéntrica de la piel, de los tejidos musculares, de los tendones, las vías nerviosas, linfáticas y vasculares, mejorando su funcionamiento. A diferencia de otras formas de vendaje, el vendaje neuromuscular brinda un estiramiento pasivo, con técnicas excéntricas, favoreciendo la flexibilidad y la coordinación y mejorando el rango de movimiento en pacientes con falta de coordinación muscular debido a diferentes enfermedades. Se ha afirmado que los efectos pueden deberse a la modificación de los mecanismos de retroalimentación sensorimotores y propioceptivos. Se ha propuesto la hipótesis de que la aplicación de vendaje neuromuscular es capaz de estimular los mecanorreceptores cutáneos. Estos receptores activan los impulsos nerviosos cuando las cargas mecánicas (tacto, presión vibración, estiramiento y comezón) crean deformación. Su activación mediante estímulos adecuados produce despolarización local, lo que dispara impulsos nerviosos a través de las fibras aferentes, viajando hacia el sistema nervioso central. La técnica de vendaje neuromuscular es aplicada por un fisioterapeuta con entrenamiento en aplicaciones de vendaje excéntrico. Estas cintas elásticas de algodón con el reverso de papel se colocan en menos de 15 minutos en aplicaciones múltiples y complejas, brindando una opción de tratamiento de bajo costo y no invasiva, que es bien tolerada por los pacientes, en particular por los niños”.

En su charla "Pain management in Ehlers Danlos Syndrome" (Manejo del dolor en el Síndrome de Ehlers-Danlos), el Dr. Pradeep Chopra (4) explica que el vendaje neuromuscular estimula los sensores de la piel mientras nos movemos, y mejora la propiocepción, ayuda a reducir la inflamación, reduce el dolor, mejora los patrones de movimiento, relaja los músculos, estabiliza las articulaciones y le brinda soporte a las articulaciones débiles. Este tipo de vendaje, explica el Dr. Chopra, es útil para el cuello, la parte superior e inferior de la espalda, las muñecas, los hombros, las rodillas, los tobillos y los pies.

También, en un artículo sobre el manejo fisioterapéutico del SED tipo hiperlaxitud (5), los autores explican que un tratamiento posible en esta enfermedad es el uso de vendaje neuromuscular:
"Aunque su mecanismo preciso todavía no se comprende por completo, se cree que interactúa con el funcionamiento neuromuscular, medante la activación de mecanorreceptores. El vendaje neuromuscular difiere de otros vendajes tradicionales de algodón no elásticos, en su capacidad de estirarse hasta un 140% de su longitud original, ofreciendo una tensión constante sobre la piel."

El vendaje neuromuscular, ¿realmente tiene todos estos efectos? ¿Qué evidencia existe?


Buscando en la bibliografía, no pude encontrar ningún estudio realizado en grupos de personas con Síndromes de Ehlers-Danlos sobre el uso y/o la eficacia de este vendaje en diferentes problemas músculo esqueléticos.

En la población general se han hecho diferentes estudios, en grupos de personas más o menos numerosos, con mayor o menor rigor científico, y para tratar diferentes tipos de problemas músculo esqueléticos. También se han realizado revisiones de esos estudios, y voy a referirme a dos de ellas, bastante recientes:

En el año 2014 se realizó una revisión sistemática de 12 ensayos clínicos aleatorizados, involucrando un total de 495 participantes (6). El uso del vendaje neuromuscular se comparó con el uso de un vendaje falso/placebo, con no usar ningún tratamiento, con el ejercicio, con la terapia manual y con la fisioterapia. Los autores buscaron resultados en cuanto a la intensidad del dolor, a la discapacidad, a la calidad de vida, al regreso al trabajo y a la impresión global de recuperación. Luego de analizar los estudios publicados, los investigadores concluyeron que la evidencia actual no apoya el uso de este tratamiento para estos problemas.

En otra revisión de estudios, del año 2016, se analizó la eficacia del vendaje neuromuscular  como coadyuvante en el manejo del dolor (7). Los autores identificaron 19 revisiones sistemáticas y un análisis combinado. Analizaron 90 estudios con 3081 participantes, que evaluaron predominantemente la eficacia del vendaje neuromuscular en la mejora el dolor y de la funcionalidad en enfermedades músculo esqueléticas. En general, los investigadores registraron insuficiente evidencia para juzgar los resultados, debido a que encontraron muy pocos ensayos aleatorizados controlados, y que éstos tenían muy pocos participantes. Una revisión sistemática con meta análisis del efecto del vendaje neuromuscular en la fuerza músculo esquelética detectó que los estudios con mala calidad metodológica tendían a registrar resultados positivos. 
La evidencia en estudios sistemáticos más recientes sugiere que el vendaje neuromuscular podría tener un efecto pequeño en la reducción del dolor músculo esquelético, y que éste podría no ser superior a otros tratamientos cuando se utiliza solo. Sin embargo, los autores señalan que podría ser un anexo útil en terapias de primera línea para el manejo del dolor en patologías que incluyen el síndrome de dolor patelofemoral, la tendinopatía del manguito rotador y el esguince lateral de tobillo. Asimismo, los autores señalan que este tipo de vendaje puede aumentar la propiocepción, lo que sugiere su rol en la prevención y rehabilitación de lesiones deportivas de tejidos blandos. 
Los autores concluyen que la evaluación de la investigación en el sistema GRADE (*) sugiere que solo existe un nivel de evidencia C en cuanto a la eficacia clínica del vendaje neuromuscular, debido a que se encontraron hallazgos inconsistentes a partir de revisiones sistemáticas, y a la falta de ensayos aleatorizados de buena calidad.

(*) El sistema GRADE es un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y también un enfoque sistemático y transparente para el proceso de desarrollo de recomendaciones para la práctica clínica, incluyendo la indicación de la fuerza de estas recomendaciones (ver: Sistema GRADE).
Entonces, la evidencia científica apuntaría a que el vendaje neuromuscular podría mejorar la propiocepción y el dolor -en ciertos problemas músculo esqueléticos específicos-, aunque esta evidencia es DÉBIL (o baja).

Mi experiencia con el vendaje neuromuscular


Como comenté en las entradas Subluxaciones: cuando tus articulaciones deciden salir, pero no te invitan… y ¿Cómo tratar el dolor articular en los Síndromes de Ehlers-Danlos? Eh?..., entre los tantísimos problemas que tengo a causa del SED, tengo inestabilidad articular generalizada, problemas bastante complejos con la propiocepción, y dolor articular crónico.

El vendaje neuromuscular me ayuda con estos 3 problemas:  el contacto de la cinta adhesiva sobre algunas articulaciones inestables me permite ubicarlas mejor en el espacio (por ejemplo, el hombro izquierdo, la articulación sacroilíaca, la rótula derecha), y si una articulación está en la posición correcta, es menos probable que se subluxe.
El vendaje neuromuscular también me da contención en algunas articulaciones (por ejemplo, en la rótula derecha) y me ayuda a evitar la hiperextensión (por ejemplo, en el codo derecho).

Este tipo de vendaje debe ser aplicado por un profesional con entrenamiento; en mi caso, generalmente lo hace mi kinesióloga, aunque con el tiempo, he aprendido a hacer algunos vendajes que uso en forma permanente o casi permanente, y los hago yo misma; por ejemplo, el de mi rodilla y mi antebrazo derechos.

El vendaje neuromuscular puede comprarse en ortopedias, algunas casas de deporte y en algunas farmacias. El ancho estándar es de 5cm, y puede comprarse en rollos de 5m, en paquetes precortados (para hacer vendajes específicos), o por metro, ya que también se comercializa en rollos de 31 metros, que suelen venderse fraccionados.

Los colores no tienen ningún significado especial; la elección del color es personal. Hay vendajes de colores más discretos (por ejemplo, beige, o "color piel"), y otros muy llamativos. Yo compro el color que consiga…

Uno de mis vendajes neuromusculares permanentes: el de mi rodilla derecha.
Me ayuda a que mi rótula inestable no se subluxe/luxe.
(Foto: año 2015)


Existe una gran variedad de marcas y de calidades. Desde mi experiencia personal, los vendajes de mala calidad se deshilachan poco tiempo después de aplicarlos (incluso a veces al estirarlos para colocarlos), y se despegan muy fácilmente. 
La duración del vendaje depende entonces de la calidad, pero también de la zona del cuerpo en la que se aplique. En las zonas de mayor rozamiento, lógicamente se despega más rápido. 
En mi caso, los vendajes que uso (intento comprar siempre los de buena calidad) comienzan a despegarse y/o deshilacharse transcurridos unos 5-7 días.

El pegamento del vendaje es resistente al agua, y por eso no es necesario quitarlo para ducharse. El vendaje se moja, pero se seca con bastante rapidez. 

Con algunas marcas, el pegamento del vendaje a veces me ha producido irritación o comezón en zonas sensibles del cuerpo (por ejemplo, en la cara interna de los antebrazos). En todo caso, antes de comenzar a usarlo, se puede probar la reacción de la piel comprando y pegando trozos pequeños de vendaje de diferentes marcas.

Dado que el vendaje se adhiere mejor con el calor (se recomienda frotarlo una vez pegado para aumentar la temperatura y facilitar que se adhiera a la piel), no es una buena idea intentar despegarlo bajo la ducha caliente. 
Personalmente, cuando comienza a despegarse o deshilacharse, empiezo a despegarlo por un extremo, mientras sostengo la piel que está alrededor para que no se estire. Aún así, suelo tener un poco de irritación, enrojecimiento, y ocasionalmente  hematomas.

En resumen, en mi caso, el vendaje neuromuscular es una opción más de tratamiento que me ayuda con mis problemas de propiocepción, e indirectamente, con la inestabilidad articular generalizada y con el dolor.

Ale Guasp


Referencias:


1. Pradeep Chopra. Free Webinar: EDS Pain Management – Connecting the DOTS… (Part 1).  Marzo 2014. Sitio web de EDS Awareness

2. Rosemary Keer & Katherine Butler.  Physiotherapy and occupational therapy in the hypermobile adult En el libro Hypermobility, Fibromyalgia, and Chronic Pain. Hakim A, Keer R, Grahame R. 2010. Elsevier, Churchill-Livingston, London

3. Camerota F, Galli M, Cimolin V, et al. The effects of neuromuscular taping on gait walking strategy in a patient with joint hypermobility syndrome/Ehlers–Danlos syndrome hypermobility type. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2015;7(1):3-10. doi:10.1177/1759720X14564561.

4. Pradeep Chopra, Pain management in Ehlers Danlos Syndrome – 2015. Conferencia anual 2015 de The Ehlers-Danlos National Foundation.

5. Celletti C, Camerota F. The multifaceted and complex hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos Syndrome Hypermobility Type): evaluation and management through a rehabilitative approach. Clin Ter. 2013;164(4):e325-35.

6. Parreira, Patrícia do Carmo Silva et al. Current evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: a systematic review  Journal of Physiotherapy , Volume 60 , Issue 1 , 31 – 39

7. Banerjee Gourav, Briggs Michelle, Johnson Mark I. Kinesiology taping as an adjunct for pain management: A review of literature and evidence Year: 2016 | Volume: 30 | Issue Number: 3.

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