24 de agosto de 2016

El Síndrome de Ehlers-Danlos, ¿es una enfermedad progresiva?

En los foros y grupos de apoyo es frecuente que quienes estamos afectados por Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), especialmente si recién hemos obtenido nuestro diagnóstico, nos preguntemos si esta enfermedad empeora con el tiempo. 

El SED es muy variable en cuanto a síntomas y niveles de afección; no solo entre sus diferentes tipos, sino entre personas afectadas por el mismo tipo. Mientras que algunas personas pueden llevar una vida relativamente normal, otras se ven seriamente afectadas en su desempeño diario. Algunas tuvieron vidas activas, pero con el tiempo su salud se fue deteriorando a causa de la enfermedad, y hoy tienen limitaciones físicas –más o menos importantes. Algunas personas obtuvieron su diagnóstico ni bien comenzaron a manifestarse los primeros síntomas, lo que supone un control y tratamiento temprano de sus problemas de salud en el contexto de la enfermedad (aunque esto a veces no ocurre, porque no abundan los profesionales de la salud que estén familiarizados con el SED). Otras personas obtuvieron el diagnóstico muchos años después de que los síntomas de la enfermedad comenzaron a manifestarse, y pueden tener secuelas, asociadas a la falta de tratamiento, o a tratamientos incorrectos. Además, cada persona afectada puede responder de manera distinta a diferentes tratamientos. Algunas personas tienen además otras enfermedades, asociadas o no al SED, y en ese caso, el tratamiento de sus problemas de salud puede implicar cambios o ajustes en lo que se considera el tratamiento “convencional”

Es decir, en las comunidades de afectados por SED podemos encontrar un enorme abanico de presentaciones diferentes, y no deberíamos comparar nuestro caso con el de otras personas… aunque es lo que solemos hacer cuando nos preguntamos si dentro de un tiempo estaremos mejor, igual o peor que ahora.

El Síndrome de Ehlers-Danlos, ¿es progresivo?



En un artículo publicado en su sitio web (1), el Dr. Claude Hamonet (*) explica:
“Muchos afectados por SED nos han reportado el efecto psicológico negativo de las descripciones médicas que les anuncian evoluciones dramáticas en aspectos vasculares, digestivos o uterinos (reales, pero de hecho muy raros), transmitidas por Internet. El anuncio de numerosas restricciones, a menudo inadecuadas en los niños pequeños, estigmatiza, les priva del uso de sus habilidades y de una vida educativa y social positiva. El riesgo de empeoramiento del síndrome no se ha demostrado, y se sabe que el movimiento es beneficioso cuando existe un déficit grande en la propiocepción. Habrá tiempo más tarde para darse cuenta de las limitaciones, si este es el caso; porque la evolución (del SED) es impredecible. 
El Síndrome de Ehlers-Danlos no es una enfermedad progresiva (como lo es, por ejemplo, la Esclerosis Múltiple). Se trata de un estado constitutivo especial del tejido conectivo de sostén que expone a manifestaciones dolorosas y/o incapacitantes (…). La acción terapéutica se dirige a tratar y prevenir los dolores y los problemas propioceptivos, y a corregir las disfunciones digestivas, urinarias, respiratorias, odontológicas, de termorregulación, etc.”
(*) El Dr. Claude Hamonet es un médico francés especialista en Síndrome de Ehlers-Danlos

El Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud


En 2010, un grupo de investigación dirigido por el Dr. Marco Castori delineó la posible historia natural (**) de un tipo de Síndrome de Ehlers-Danlos, el SED tipo Hiperlaxitud, en 3 fases, basándose en el análisis de un grupo de 21 pacientes (2):
  • Primera fase (fase de “hiperlaxitud”):
    Desde los primeros años de vida, todos los pacientes mostraron marcada laxitud articular, lo que les permitió contorsionar su cuerpo, hacer splits (apertura de piernas) y asumir posiciones extrañas por la posibilidad de subluxaciones. Muchos pacientes realizaron deportes que estaban facilitados por la hiperlaxitud articular, como el ballet y la gimnasia rítmica/artística. Durante la infancia muchos pacientes nunca se quejaron de dolor articular/muscular, aunque las artralgias recurrentes/crónicas y las mialgias pueden aparecer temprano en sus vidas. En esta fase, el signo clínico más consistente es la inestabilidad articular y las dislocaciones recurrentes (especialmente en las rodillas). Ocasionalmente, la combinación de dolor articular e inestabilidad puede hacer que los niños falten a la escuela.
  • Segunda fase (fase “de dolor”):
    Generalmente comienza durante la segunda década de vida. En este período, la hiperlaxitud articular decrece (aunque en muchos pacientes el puntaje de Beighton aún es >4) y aparece el dolor articular, muscular y de espalda. El dolor crónico y la inestabilidad articular limitan progresivamente la actividad diaria, con dificultades importantes o la imposibilidad de manejar objetos, caminar durante más de 30-60 minutos, correr o cargar objetos pesados (como las bolsas de las compras). La astenia crónica consecuente y los trastornos del sueño tienen un impacto mayor en la capacidad de trabajar y en la calidad de vida. La evitación del dolor puede llevar a una reducción en la actividad física, con el consiguiente desacondicionamiento y atrofia muscular. En esta fase generalmente aparecen cambios neurológicos adicionales. Las subluxaciones y luxaciones pueden volverse habituales y crónicas, especialmente en la articulación temporomandibular.
  • Tercera fase (fase de “rigidez”):
    Se desarrolla más tarde. Se caracteriza por la limitación progresiva del movimiento articular (con puntaje de Beighton negativo) y una acentuación o reducción de la curvatura vertebral. En esta fase, la calidad de vida se ve particularmente afectada y la ansiedad y la depresión son comunes.
(**) La historia natural de las enfermedades es la evolución de los procesos patológicos sin intervención médica. Representan el curso de acontecimientos biológicos entre la acción secuencial de las causas componentes (etiología) hasta que se desarrolla una enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a cronicidad, o muerte).

Esta descripción de la enfermedad en tres fases evidencia una disminución progresiva en la calidad de vida, relacionada principalmente con las manifestaciones articulares. Más abajo podrás ver que, 3 años después, los autores de este estudio ampliaron la descripción de estas fases de la enfermedad, para incluir manifestaciones extra articulares.

En el año 2013, el Dr. Rodney Grahame describía 3 fases en el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (*)  (3)

  • La primera fase es el resultado de la laxitud y fragilidad del tejido conectivo y comprende lesiones múltiples en el tejido conectivo, inestabilidad y dislocaciones articulares y espinales, y complicaciones de la debilidad en las estructuras de soporte (el piso pélvico, hernias y venas varicosas).
  • La segunda fase es de superposición, con complicaciones no articulares: amplificación del dolor, kinesiofobia, pérdida de la condición física (dolor crónico generalizado, a menudo descripto como “fibromialgia”) y fatiga (que a menudo es importante y puede mal diagnosticarse como Síndrome de Fatiga Crónica/Encefalomielitis Miálgica). Es en esta fase cuando la intolerancia ortostática, el Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática y otras características disautonómicas, así como los síntomas gastrointestinales, hacen sentir su presencia.
  • La fase final es la aparición de secuelas psicosociales, como la ansiedad o la depresión, la obesidad (asociada a menudo con la ingesta de comida para levantar el ánimo), la incapacidad para trabajar, el aislamiento y la falta de esperanza. En este estadio, a menudo hay un espiral de pérdida de la movilidad, de la autoeficacia y de la autoestima, a medida que disminuye la calidad de vida. Las razones para este declinamiento son complejas y multifactoriales. En este estadio, los pacientes están severamente incapacitados, a pesar del hecho de que su sistema músculo esquelético generalmente está mayormente intacto.
(*) A la fecha, el Síndrome de Hiperlaxitud Articular se considera la misma entidad clínica que el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud.

En una nota publicada en el blog del Hospital de Niños de Cincinnatti (4), el Dr. Derek Neilson explica que los siguientes ejemplos son 3 escenarios diferentes, pero típicos, para algunas personas con SED tipo Hiperlaxitud, que de hecho describen la progresión de los síntomas de una persona afectada por este tipo de SED con el tiempo:
  • Una niña de 9 años activa ve al médico por dolor en sus piernas por la noche, y por dolor en sus manos al escribir en la escuela. Ella describe su dolor en las piernas como “en todas partes”, pero dice que desaparece con Paracetamol. Su médico le aseguró a su familia que estos son “dolores de crecimiento”.
  • Una joven de 13 años comienza a tener problemas luego de esguinzarse un tobillo jugando al futbol. La cicatrización toma mucho más tiempo de lo que se esperaría, y cuando vuelve a jugar, se disloca el hombro. Es necesario realizarle dos cirugías, porque su hombro “se sale” luego de la primera. Con el tiempo, su cuello, sus caderas, sus rodillas y sus tobillos desarrollan dolor crónico diario, que interfiere con su concentración y le dificulta el sueño. Los dolores de cabeza se tornan diarios y algunos de ellos la obligan a volver más temprano de la escuela. También comienza a sentir mareos y desmayos al estar de pie.
  • Una mujer de 40 años con fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y migrañas crónicas busca sus síntomas en Internet y se da cuenta de que muchos de sus problemas aparecen con frecuencia en el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud. Sin embargo, ella no piensa que sus articulaciones sean flexibles, algo que es parte del diagnóstico. Ella recuerda que en la escuela primaria “alucinaba” a sus amigos por la forma en que podía doblar sus dedos hacia atrás.
Como decía más arriba, el Dr. Castori y su grupo de investigación ampliaron en 2013 la descripción de las fases del SED tipo Hiperlaxitud que habían esbozado 3 años antes en un grupo reducido de pacientes. 
En un artículo de revisión (5) analizaron la información disponible sobre las manifestaciones músculo esqueléticas, sensorimotoras, las diferentes formas de dolor, la fatiga y las características viscerales del Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud, y delinearon con mayor detalle el posible curso clínico de los síntomas en esta enfermedad, sobre la base de su experiencia.

Ellos propusieron un fenotipo relacionado con la edad, caracterizado por tres fases discretas, relacionadas con la aparición de síntomas específicos, que afectan múltiples sistemas. 
Los investigadores aclaran que la progresión que describen se basa en la experiencia de su grupo de investigación, y que es necesario realizar más estudios para comprobar si esta caracterización en fases realmente puede generalizarse. Pero al menos en un grupo de pacientes, se ha encontrado la presentación de determinados síntomas en diferentes etapas de la vida y su cronificación (entre ellos, artralgias, dolor de espalda, mialgias, dolor de cabeza, que pasan de ser recurrentes a crónicos).

La tabla siguiente resume las tres fases propuestas por el grupo de investigación del Dr. Castori para describir la historia natural del SED tipo Hiperlaxitud:

“Fase” de la enfermedad
Primera
Segunda
Tercera
Edad frecuente de aparición
Primera década de vida
Segunda-tercera década de vida
Tercera-cuarta década de vida
Características osteoarticulares
Esguinces
Artralgias recurrentes
Artralgias crónicas
Dislocaciones
Dolor de espalda recurrente
Dolor de espalda crónico
“Crujidos” articulares
Tenosinovitis
Degeneraciones en tendones/ligamentos
Dolores de crecimiento
Osteoartritis/espondilosis radiológica
Rigidez generalizada
Dolor de espalda/articular ocasional
Osteopenia

Osteoporosis
Características musculares
Mialgias/calambres post esfuerzo
Mialgias recurrentes
Mialgias crónicas
Hipotonía leve
Hiperalgesia muscular focal
Fibromialgia
Debilidad muscular marcada
Características sensorimotoras

Retrasos en los logros motores
Caídas recurrentes
Alodinia
Falta de coordinación 
Disfagia
Disestesias
Disfonía
Reacciones anormales a multiples estímulos físicos (ej: luz brillante, sonidos)

Parestesias
Dolor de cabeza
Dolor de cabeza simple ocasional/recurrente

Dolor de cabeza recurrente de múltiples tipos
Dolor(es) de cabeza crónico(s)
Síntomas leves de patología en la columna cervical
Síntomas crónicos de patología en la columna cervical
Fatiga
Facilidad para fatigarse

Mala calidad del sueño
Malestar post-esfuerzo
Disnea post-esfuerzo
Fatiga matinal discapacitante
Características viscerales
Constipación (y/o diarrea)
Períodos menstruales irregulares
Prolapsos pélvicos/incontinencia por estrés
Hiperreactividad bronquial
Dismenorrea
Prolapsos viscerales míltiples
Sensibilidad a varios alimentos (ej:  gluten, proteínas de la leche)
Dispareunia/vulvodinia
Insuficiencia pulmonar crónica
Vejiga hipo/hiperactiva
Trastornos gastrointestinales funcionales
Cistitis intersticial


Una enfermedad progresiva es una enfermedad cuyo curso en la mayoría de los casos es su empeoramiento, crecimiento o avance, o proliferación. Algunas enfermedades progresivas pueden detenerse y revertirse con tratamiento. Muchas pueden disminuir su avance con terapias médicas. Otras no pueden alterarse con los tratamientos actuales (Fuente: Wikpiedia: Progressive disease)

Las descripciones en relación con el curso del Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud del Dr. Marco Castori y su grupo de investigación, del Dr. Rodney Grahame y del Dr. Derek Nielsen apuntan a la cronificación de algunos síntomas y la aparición de otros a lo largo del tiempo, con el consiguiente deterioro en la calidad de vida de las personas afectadas por este tipo de SED. 

Entonces, ¿podría considerarse que el SED tipo Hiperlaxitud es una enfermedad progresiva..?


Ale Guasp

Referencias Bibliográficas:

  1. Maladie ou syndrome d’Ehlers-Danlos: une entité clinique, d’origine génétique, mal connue, dont la rareté doit être remise en question. Sitio web del Dr. Claude Hamonet.
  2. Natural history and manifestations of the hypermobility type Ehlers–Danlos syndrome: A pilot study on 21 patients, M Castori, F Camerota, C Celletti, Ch Danese, V Santilli, V Maria Saraceni & P Grammatico. American Journal of Medical Genetics Part A, 152A(3): 556–564, Mar 2010
  3. Joint hypermobility: emerging disease or illness behaviour?”, Rodney Grahame, Clinical Medicine 2013, Vol 13, No 6: s50–s52
  4. Ehlers-Danlos Syndrome: The Lengthy Road To Diagnosis, publicada en el blog del Hospital de Niños de Cincinnati (EEUU) el 19/08/2013. Autor: Dr. Derek Neilson.
  5. “Re-writing the natural history of pain and related symptoms in the joint hypermobility syndrome/Ehlers–Danlos syndrome, hypermobility type. Castori M, Morlino S, Celletti C, Ghibellini G, Bruschini M, Grammatico P, Blundo C, Camerota F. 2013. Am J Med Genet Part A 161A:2989–3004

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