18 de octubre de 2017

El SED y los Trastornos Mastocitarios: Una más, y van...?

Desde hace cierto tiempo, diferentes investigadores han detectado que una subpoblación de pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos, específicamente con SED tipo hiperlaxo, presenta o desarrolla lo que se llama “Trastornos de Activación Mastocitaria” o “Trastornos de Activación de los Mastocitos”.

Para tratar de entender de qué se tratan estos trastornos, primero intentaré explicar qué son los mastocitos, qué rol y qué funciones tienen en el organismo, y qué sucede cuando su funcionamiento se altera.

¿Qué son los mastocitos?


Los mastocitos (MC) son células del sistema inmunitario que viven en la médula ósea y en los tejidos del cuerpo, tanto internos como externos, como el tracto gastrointestinal, el revestimiento de las vías aéreas y la piel. Todos tenemos mastocitos en nuestro cuerpo, y tienen muchos roles críticos y complejos en el mantenimiento de nuestra salud. Los roles positivos incluyen protegernos de las infecciones, y ayudar a nuestro cuerpo participando en los procesos inflamatorios. 
Sin embargo, los mastocitos también están involucrados en las reacciones alérgicas, desde la pequeña inflamación que aparece luego de la picadura de un mosquito, hasta la potencialmente mortal reacción anafiláctica.

Los mastocitos tienen adentro pequeños sacos o gránulos, rodeados de membranas. Estos sacos contienen muchos tipos diferentes de sustancias, llamadas “mediadores”, que participan en todos los roles nombrados, incluyendo la respuesta alérgica y la anafilaxis. Los mediadores se liberan selectivamente cuando hay una reacción alérgica, o basada en los mastocitos.

Hay diferencias entre una persona sana, cuyos mastocitos están funcionando normalmente, y una persona que tiene un trastorno mastocitario, ya que en esta última los mastocitos pueden estar activándose de manera inadecuada en respuesta a desencadenantes, o incluso pueden estar proliferando y acumulándose en los tejidos de los órganos.

¿Qué son los trastornos mastocitarios?


Los trastornos mastocitarios se producen por la proliferación y acumulación de mastocitos alterados genéticamente y/o por la liberación inadecuada de mediadores de esos mastocitos, provocando síntomas en múltiples sistemas de órganos.

Las dos formas más importantes de los trastornos mastocitarios son la Mastocitosis y los Síndromes de Activación Mastocitaria (en inglés, Mast Cell Activation Syndromes, o MCAS).
Los trastornos mastocitarios  producen un enorme sufrimiento y discapacidad, debido a la sintomatología provocada por la liberación diaria de mediadores de los mastocitos en los sistemas de órganos principales.

La mastocitosis sistémica es una enfermedad rara, pero recientemente se está reconociendo y diagnosticando cada vez más a quienes padecen Síndrome de Activación Mastocitaria. Es importante destacar que el proceso de activación mastocitaria puede producirse en cualquier persona, incluso en una persona sin un trastorno mastocitario, así como en pacientes con Mastocitosis y con Síndrome de Activación Mastocitaria.

Mastocitosis


La mastocitosis se ha definido en la bibliografía como una acumulación anormal de mastocitos en uno o más órganos internos. Clasificada previamente por la OMS como “neoplasma mileoproliferativo”, la Mastocitosis ahora se clasifica en su propia categoría, dentro de los neoplasmas mieloides.
Dividida ampliamente en tres categorías: Mastocitosis Cutánea, Mastocitosis Sistémica y Sarcoma de Mastocitos, estas formas de Mastocitosis se producen tanto en niños como en adultos. La mastocitosis cutánea se considera una enfermedad benigna de la piel, que representa la mayoría de los casos pediátricos. En el 67-80% de los casos pediátricos observados, la enfermedad se resuelve antes de o durante la adultez temprana. En la Mastocitosis Pediátrica, los síntomas de liberación de mediadores de los mastocitos pueden producirse sistemáticamente como resultado de liberación de mediadores de los mastocitos en lesiones de la piel. Sin embargo, esto no necesariamente indica una enfermedad sistémica. La incidencia de enfermedad pediátrica sistémica antes era desconocida, pero ahora se ha demostrado que en ciertos niños existen formas sistémicas. 
La mayoría de los pacientes adultos son diagnosticados con enfermedad sistémica. La participación de la piel, típicamente mastocitosis maculopapular cutánea/urticaria pigmentosa, es frecuente en pacientes adultos y puede brindar una importante pista para el diagnóstico preciso.

Diagnóstico y clasificación de la Mastocitosis


La Mastocitosis Cutánea se diagnostica por la presencia de lesiones típicas en la piel y por una biopsia de piel positiva demostrando los agregados mastocitarios característicos.

En la Mastocitosis Sistémica, el método preferido de diagnóstico es una biopsia de médula. 
La OMS ha establecido criterios para el diagnóstico de la Mastocitosis Sistémica, resumidos de la siguiente manera:

Criterio Mayor (a):
  • Infiltrados (depósitos) de mastocitos multifocales densos (>15 mastocitos por agregado) en secciones de biopsia de médula ósea u otros órganos extracutáneos.

Criterios Menores:
  • Más de un 25% de mastocitos en la médula ósea u otro(s) órgano(s) extracutáneo(s) muestra morfología anormal (es decir, son mastocitos de tipo 1 atípicos o son mastocitos con forma de huso) en lesiones multifocales en observación histológica
  • Mutación KIT en el codón 816 (b) en órgano(s) extracutáneo(s) (en la mayoría de los casos se examinan células de la médula ósea)
  • Mutación KIT + mastocitos en la médula ósea que muestran una expresión aberrante de CD2 y/o CD25
  • Tripasa sérica total >20ng/mL (no cuenta en pacientes que tienen enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitarias)
(a) Se puede establecer el diagnóstico de Mastocitosis Sistémica si se cumplen al menos el criterio mayor y un criterio menor, o al menos 3 criterios menores.

(b) Mutaciones activadoras en el codón 816, en la mayoría de los casos, KIT D816V


Síndromes de Activación Mastocitaria


La existencia de un subconjunto de pacientes con trastornos mastocitarios, que tienen episodios de activación mastocitaria, sin evidencia detectable de un trastorno mastocitario proliferativo (es decir, sin presencia de Mastocitosis, según la definición y los criterios descriptos más arriba) se postuló hace más de 20 años. 
Durante las dos últimas décadas, con el desarrollo de mejoras en la metodología para la identificación de mastocitos anormales, se volvió notorio que estos eran pacientes que mostraban síntomas de liberación de mediadores de los mastocitos, pero que no cumplían con los criterios para la Mastocitosis Sistémica. Así comenzó la evolución de las discusiones sobre otras formas de trastornos mastocitarios, que se volvieron conocidos como Síndromes de Activación Mastocitaria (MCAS).

Diagnóstico y Clasificación Propuestos para los Síndromes de Activación Mastocitaria


El reconocimiento de los especialistas de la importancia de la activación mastocitaria en la enfermedad llevó a que la Conferencia Internacional sobre trastornos matocitarios enfatizara este tema en Septiembre de 2010. Se publicaron declaraciones de consenso relacionadas con la clasificación y con los criterios diagnósticos de los trastornos mastocitarios en los que la activación de los mastocitos tiene un rol prominente.

Los mediadores producidos por los mastocitos tienen un efecto considerable en la sintomatología específica. Los síntomas, que incluyen, pero no se limitan a rubefacción, prurito, urticaria, cefaleas, síntomas gastrointestinales (incluyendo diarrea, náusea, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, reflujo gastroesofágico) e hipotensión, permiten que el paciente alcance EL PRIMERO DE TRES CO-CRITERIOS requeridos para la activación mastocitaria sistémica, cuando exhibe síntomas que involucran dos o más sistemas de órganos en paralelo, que recurren, o son crónicos, que no son ocasionados por ninguna otra enfermedad o trastorno que no sea la activación mastocitaria, y que necesitan tratamiento o terapia.

EL SEGUNDO DE LOS TRES CO-CRITERIOS requeridos para la activación mastocitaria sistémica depende de la documentación de que los mastocitos están involucrados de manera directa en la sintomatología. Se propone, y es el método de preferencia para brindar evidencia de participación de los mastocitos de acuerdo con estos criterios, un aumento en el nivel de triptasa sérica (una de las sustancias o mediadores que liberan los mastocitos) por encima del nivel basal, y dentro de una ventana de tiempo acotada (generalmente aceptada como 1-2 horas) luego de un episodio sintomático. 
El artículo de consenso brinda un método para calcular el aumento mínimo requerido en la triptasa sérica: luego de la reacción, un nivel de triptasa sérica que es como mínimo un 20% mayor que el nivel basal, más 2ng/ml, cumple con el segundo criterio listado más arriba para un evento de activación mastocitaria. Los miembros del consenso también acordaron que cuando no es posible evaluar la triptasa sérica, o cuando el nivel de triptasa no aumenta lo suficiente para alcanzar el aumento requerido para el co-criterio, podrían ser suficientes otras pruebas de mediadores: Un aumento en la n-metilhistamina urinaria, en la prostaglandina D2, o en su metabolito, la 11β-prostaglandina-F2α (en un análisis de orina de 24 hs para los tres) se considera una alternativa para el co-criterio relacionado con el requerimiento de un aumento de los mediadores de los mastocitos durante un evento sistémico de activación mastocitaria.

Finalmente, EL TERCERO DE LOS TRES CO-CRITERIOS requiere una respuesta a los medicamentos que inhiben la acción de la histamina. Además, en pacientes con síntomas típicos de activación mastocitaria, una respuesta “completa o importante” a las drogas que inhiben otros mediadores producidos por los mastocitos o que bloquean la liberación de mediadores de los mastocitos puede considerarse el cumplimiento del tercer co-criterio para el Síndrome de Activación Mastocitaria. 

Créditos de la imagen: Cell Cartoons. En la imagen: mastocito 

¿Cómo se relacionan estos trastornos con el SED?...


Los mastocitos y el tejido conectivo


En el artículo “Mast cell disorders in Ehlers–Danlos síndrome, publicado en marzo de este año, los autores explican que diferentes componentes de la matriz extracelular afectan la migración y diferenciación de los progenitores de los mastocitos (es decir, las células que les dan origen a los mastocitos), la activación de los mastocitos y el patrón de liberación de los mediadores, y que se ha encontrado que una subpoblación de pacientes con SEDh tiene Tastornos de Activación Mastocitaria (más frecuentemente Síndrome de Activación Mastocitaria que Mastocitosis Sistémica). 

Los autores señalan que varios registros han descripto manifestaciones clínicas comórbidas en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, incluido el SED, los trastornos gastrointestinales funcionales; los trastornos gastrointestinales eosinofílicos; un aumento en la prevalencia del asma, trastornos neuropsiquiátricos y osteoporosis, e intolerancia ortostática, y explican que varios investigadores han observado una posible relación entre el SED y el Trastorno de Activación Mastocitaria; principalmente en pacientes con SED tipo hiperlaxo:

  • Un análisis inmunohistoquímico identificó un aumento en el contenido de mastocitos positivos a la quimasa en la piel sin daños de los pacientes con signos sugerentes de una enfermedad del tejido conectivo (con hiperelasticidad de la piel, hiperlaxitud articular, deformaciones en la columna y el tórax, signos del pulgar, signo de la muñeca, fragilidad vascular, venas varicosas y telangiectasias) [Luzgina et al., 2011].
  • Louisias y colabs. [2013] describieron síntomas compatibles con un trastorno mastocitario no mediado por IgE en pacientes con Síndrome de Hiperlaxitud Articular: la mayoría de los pacientes tenía síntomas nasooculares, asma, y antecedentes de anafilaxis, y los autores describieron una respuesta positiva a los antagonistas clásicos de los mediadores de los mastocitos. Los niveles de histamina y de triptasa séricos eran normales, y no se midieron los niveles de prostaglandinas.
  • Cheung y Vadas [2015] sugirieron un nuevo grupo de enfermedades: Síndrome de Activación Mastocitaria (MCAS), Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS) y SED. A los pacientes con diagnóstico de POTS y SED se les pidió completar un cuestionario para buscar síntomas consistentes con MCAS, y el 66% de los encuestados registraron esos síntomas.
  • Recientemente, J. Milner y colabs. identificaron familias con niveles basales elevados de triptasa sérica, que se asociaban con una tríada de Disautonomía, Trastornos de Activación Mastocitaria e hiperlaxitud articular [Lyons et al., 2016]. El nivel elevado de triptasa no era consistente con Mastocitosis Sistémica. En cambio, se detectó un aumento en el número de copias del gen TPSAB, que codifica la alfa triptasa. Además, estas observaciones destacan el rol de la activación mastocitaria impactando la estructura y la función del tejido conectivo, como se ha descripto en la artritis inflamatoria.

Sobre este último estudio, el Dr Joshua Milner (*) brindó la charla "Research Update: POTS, EDS, MCAS – Genetics" en la Conferencia del año 2015 de Dysautonomia International, en Washington D.C. (EEUU):

El Dr. Milner explicaba que, cuando un paciente llega al consultorio padeciendo desde hace mucho tiempo síntomas como rubefacción de la piel, prurito, dolor y cólicos abdominales, y en algunos casos desmayos, el médico evaluará sus niveles de triptasa, porque estará preocupado por la posible presencia de Mastocitosis. En algunas de estas personas, si sus niveles de triptasa son elevados, una biopsia de médula mostrará anormalidades, y ese es uno de los instrumentos de diagnóstico que confirman la Mastocitosis.

Pero, explicaba Milner, hay muchas de esas personas que tienen la triptasa elevada, que tienen todos estos síntomas, pero en una biopsia de médula ósea no se encuentran anormalidades. Estos pacientes no han estado expuestos a alérgenos durante los últimos días, por lo cual no hay razón para que su triptasa esté alta; sin embargo lo está, y tienen todos los síntomas que uno esperaría que tengan cuando los mastocitos están reaccionando. También pueden tener otros síntomas; pero los síntomas clave son enrojecimiento/rubor (principalmente en la cara y el cuello, aunque pueden tenerlos en todas partes), prurito y dolor abdominal, y también niebla o neblina mental, que puede ser ocasional, o producirse a diario.
Aplicando los criterios diagnósticos, es posible que esas personas tengan Síndrome de Activación Mastocitaria.

El Dr. Milner y su equipo de investigación encontraron en su estudio que había familias en las que los niveles de triptasa eran elevados, sugiriendo que podrían tener una tendencia familiar (genética) a tener la triptasa alta. Muchos de los miembros de estas familias, además, tenían hiperlaxitud articular, escoliosis, retención dentaria, y otros problemas del tejido conectivo, que nunca se asociarían con problemas en los mastocitos. Estas personas, explicaba el Dr. Milner, pueden tener anafilaxis, alergia a las picaduras de abejas, problemas con ciertos alimentos (que no necesariamente son alergias), pueden tener muchísimas respuestas a medicamentos y a olores, que no pueden ser explicadas por los médicos de manera regular. También pueden tener episodios de dolor de estómago (el síndrome de colon irritable es el número uno en la lista de los problemas), dismotilidad y problemas en todo el tracto digestivo: se les suelen quedar alimentos atragantados, tienen problemas para evacuar la vejiga; tienen un montón de problemas para mover los elementos que circulan dentro su cuerpo. 

Y luego, explicaba el Dr. Milner, hay un importante componente neuropsiquiátrico: Disautonomía, con trastornos neurológicos, neuropsiquátricos y neurocardíacos, depresión, dolor crónico, y también algunos trastornos del comportamiento.
No todas las personas con niveles elevados de triptasa tienen todo estos síntomas; algunas tienen algunos, otras tienen otros.

La clave, decía el Dr. Milner en su charla, es que parece existir una predisposición genética.

(*) El Dr. Joshua Milner es Jefe del Servicio de Genética y Patogenia de la Alergia, Laboratorio de Enfermedades Alérgicas, Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas, Institutos Nacionales de  la Salud de EEUU. Podés leer un poco más sobre su charla "Research Update: POTS, EDS, MCAS – Genetics" siguiendo este enlace en el sitio web de la Red EDA: Investigación sobre el rol genético en el Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática, el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Activación Mastocitaria

Por otro lado, en el artículo “Mast cell disorders in Ehlers–Danlos síndrome”, que citaba más arriba, los autores también señalaban que:
“En general, no se sabe que la comorbilidad del SED (de cualquier tipo) afecte el abordaje para el tratamiento de los trastornos de activación mastocitaria, excepto por el hecho de que la terapia crónica con glucocorticoides (de todas maneras, una mala opción en los trastornos de activación mastocitaria, dada la toxicidad crónica del tratamiento, incluida la toxicidad en el tejido conectivo), puede ser una opción peor aún en pacientes con un trastorno de activación mastocitaria, que también tienen SED. 
Se puede considerar la terapia de desensibilización. Es importante que los pacientes identifiquen potenciales desencadenantes de sus síntomas (dietarios, químicos, medicamentos, alérgenos) y modificaciones ambientales para reducir las exposiciones."


En la tabla siguiente (tomada del artículo citado en el párrafo anterior) se listan los desencadenantes mastocitarios frecuentes


Tabla: Desencadentes de la activación mastocitaria

  • Alcohol
  • Calor
  • Drogas: antibióticos, AINEs, opioides, bloqueantes neuromusculares
  • Medios de contraste radiográficos
  • Procedimientos invasivos (ejemplo: anestesia general, biopsias, endoscopías)
  • Picaduras de himenópteros (abejas, avispas)
  • Fiebre o infección
  • Ejercicio
  • Estímulos físicos (ejemplo, presión, fricción)
  • Emociones/estrés

Los autores del artículo también alertan sobre algunas posibles reacciones en las personas con trastornos mastocitarios, entre ellas:

  • Excipientes de los medicamentos: en caso de presentarse una reacción adversa con las primeras dosis de un medicamento que generalmente es bien tolerado, debería apuntarse a revisar los ingredientes de la fórmula para tratar de identificar el que está provocando problemas, y a identificar formulaciones alternativas, que contengan la menor cantidad posible del excipiente que provoca la reacción.
  • Productos alimenticios: las dietas de eliminación, como las descriptas para la esofagitis eosinofílica son útiles para algunos pacientes, pero no para otros. Al igual que con las pruebas de medicamentos, las pruebas dietarias típicamente necesitan 1-2 meses para determinar si se observan cambios beneficiosos significativos. Debería evitarse la combinación de cambios en los medicamentos y en la dieta al mismo tiempo, ya que esto dificultaría la identificación de los factores desencadenantes.

Tratamiento


A pesar de la considerable fatiga y malestar que tienen muchos pacientes con Trastornos de Activación Mastocitaria, deberían ejercitarse de manera regular, aunque hasta sus límites personales, ya que el sobreesfuerzo podría desencadenar un brote de activación mastocitaria en algunos pacientes. Dado que se sabe que tanto el estrés físico como psicológico activan los mastocitos, pueden ser beneficiosas las intervenciones dirigidas a reducir el estrés.

El tratamiento medicamentoso debe orientarse a cada paciente, ya que la tolerancia y los beneficios sintomáticos tienden a ser variables. Los medicamentos utilizados a menudo incluyen los antihistamínicos H1 y H2, el cromoglicato de sodio, el ketotifeno, el omalizumab y los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ej.: Montelukast). Los medicamentos deberían agregarse de a uno por vez, con el adecuado intervalo entre las adiciones de drogas sucesivas.

Se desalienta el uso a largo plazo de corticoides en cualquier dosis, debido a su conocida toxicidad. Además de sus muchos efectos adversos, su efecto en la densidad ósea no es de ayuda en pacientes con una enfermedad del tejido conectivo como el SED. Sin embargo, el uso durante tiempo corto puede ser necesario, si se produce reactividad aguda en la piel o las vías respiratorias. Si está presente la hiperreactividad en las vías respiratorias, puede ser necesario el uso de dosis bajas de inhaladores con corticoides.

Otros medicamentos


De los pocos reportes disponibles, los inmunodepresores no esteroides, como ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina y anticuerpos monoclonales como omalizumab y alemtuzumab son útiles solo de manera ocasional.
Varios pacientes encuentran que una variedad de otras preparaciones
(como vitamina C, aspirina, análogos de las flavonas, cannabinoides, etc.) los ayudan con sus síntomas.
Una dosis baja de hidroxiurea ayuda a algunos pacientes con Trastornos de Activación Mastocitaria y ha sido utilizado en forma segura durante años a décadas – de hecho, durante toda la vida – en algunas otras enfermedades.
La población con Síndrome de Activación Mastocitaria utiliza una amplia variedad de medicamentos de soporte, que incluyen descongestivos, broncodilatadores, antieméticos, inhibidores de la bomba de protones, antidepresivos de varios tipos (por ejemplo, tricíclicos), agentes promotores de la motilidad intestinal, micronutrientes, suplementos de enzimas pancreáticas, agentes de fortalecimiento óseo como bifosfonatos, antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, etc.

Junto con la fatiga, el dolor es uno de los síntomas más frecuentes del Trastornos de Activación Mastocitaria. Los AINEs ayudan a algunos pacientes, pero son desencadenantes (potencialmente hasta el nivel anafiláctico) en otros, y deben iniciarse cuidadosamente, cuando no se conoce la tolerancia a los mismos. Los opioides también son frecuentes desencadenantes; el fentanilo, el tramadol y la hidromorfona tienden a ser mejor tolerados que otros opioides en los pacientes con Trastornos de Activación Mastocitaria. A veces, otras clases de agentes orientados a los mastocitos típicamente sin efecto analgésico, funcionan como analgésicos (ejemplo, los antihistamínicos pueden aliviar la migraña crónica en algunos pacientes con MCAS).

La terapia más barata y sostenible para los Trastornos de Activación Mastocitaria incluye los bloqueadores de los receptores de histamina H1 y H2.
Las benzodiacepinas, los AINEs, incluida la aspirina (en pacientes que pueden tolerarlos), los flavonoides (como la quercetina y la luteolina), el ácido alfa liopico, la N-acetilcisteína y la vitamina C también son intervenciones baratas.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son más caros, al igual que el cromoglicato de sodio, el pentosan y los cannabinoides. 

La heterogeneidad clínica (y la sospechada heterogeneidad mutacional subyacente) de los Trastornos de Activación Mastocitaria implica que cada terapia puede ser exitosa en unos pacientes y fallar en otros. Por ello, la falla en cualquier terapia administrada (incluidos los antihistamínicos) no debería tomarse como un signo de diagnóstico erróneo o de enfermedad “refractaria”.
Con la suficiente persistencia utilizando varios tratamientos, la mayoría de los pacientes con Trastorno de Activación Mastoctiaria no maligno eventualmente pueden identificar el régimen que los ayuda a alcanzar una meta subjetiva de sentirse significativamente mejor que su base antes de comenzar a tratar sus síntomas durante la mayoría del tiempo.
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¿Otra enfermedad crónica en mi lista?...


Como le sucede a mucha gente, con y sin SED, soy alérgica. Hace ya muchos años, las pruebas cutáneas de alergia me dieron positivas para pólenes de gramíneas y algunas malezas, que tienen su apogeo durante Noviembre y Diciembre, y a comienzos del otoño. Normalmente, en esas épocas del año tengo rinitis y urticaria. Hace casi dos décadas me hicieron un tratamiento de desensiblización, que funcionó muy bien durante varios años. Luego tuve que repetir el tratamiento, hace más de una década, cuando mis reacciones alérgicas reaparecieron.

Luego de mi diagnóstico de hepatitis autoinmune y más tarde de Síndrome de Sjögren, mis alergias volvieron a manifestarse, pero al estar inmunodeprimida por estas enfermedades, no fue posible repetir el tratamiento de desensibilización, y comencé a tomar antihistamínicos en las épocas críticas. Aunque mis alergias estacionales son muy molestas, pasaron a formar parte del amplio pool de problemas de salud que tengo, y en honor a la verdad, las manejé sin demasiado esmero de mi parte. 

Sin embargo, en forma progresiva, fuera de mis típicas épocas de alergia, empecé a tener reacciones alérgicas exageradas, que jamás había tenido. Una de las primeras fue hace unos 3 años. Me picó una avispa en el abdomen, y tuve un edema muy importante, muchísimo ardor y dolor. Con el curso de los días, y a pesar de aplicar frío y de haber estado medicada – con lo que puedo tomar, que no es mucho ni muy variado- la inflamación continuó aumentando y extendiéndose hacia la ingle. En el lapso de casi una semana, finalmente la reacción comenzó a ceder. Anteriormente me habían picado estas avispas (llamadas “chaquetas amarillas”, que son muy comunes en la zona donde vivo) y nunca había tenido una reacción como esta, tan intensa, durante tantos días, ni había tenido la necesidad de tomar ningún medicamento a causa de eso.

NOTA: A aquel oscuro y tenebroso personaje, que cuando conté este episodio con MUCHA preocupación en mi grupo de apoyo a afectados por SED en facebook (Ehlers-Danlos Cebra Club), adjuntando una foto de la inflamación en mi abdomen, el único comentario que se le ocurrió escribir fue: “por la foto veo que estas regia... ni un gramo de grasa, que envidia”, simplemente le deseo que, si alguna vez pasa por una situación similar a la mía, esté TAN limitado como yo en cuanto a tratamientos medicamentosos, y que además reciba un comentario tan fuera de lugar, estúpido, mal intencionado e inútil como ese. Por desgracia, era habitual que este personaje tuviera estas actitudes en ese grupo. Alguna referencia hice a la participación de estos “trolls” en los grupos de apoyo, cuando escribí la entrada ”Lo bueno y lo malo de los grupos de apoyo a pacientes en las redes sociales”. 

Luego de aquel episodio con la picadura de la avispa, sin razón aparente, comencé a desarrollar esporádicamente edemas: mis párpados y mi cara enrojecían y se inflamaban. También mis ojos se irritaban muchísimo (la irritación por desgracia se sumaba a la que ya tengo habitualmente por el ojo seco, debido al Síndrome de Sjögren), se obstruía completamente mi nariz, y me picaban los ojos, las orejas y las manos. Me sentía como cuando tenía una reacción alérgica, pero multiplicada miles de veces, y sin que ningún alérgeno anduviera por allí, cerca mío.
Estos episodios fueron acentuándose en intensidad y volviéndose cada vez más frecuentes. Entonces comencé a agregar a mi kit básico de supervivencia un frasco de gotas antialérgicas para los ojos, un spray nasal con corticoides, cremas antialérgicas (para estar preparada en caso de picaduras de insectos) y antihistamínicos, con y sin corticoides.

Hace aproximadamente 1 mes tuve un episodio mucho más intenso que los anteriores: Una mañana, sin mediar ninguna cuestión extraña, sin haber cambiado de dieta, sin que fuera mi época de alergias, un día normal como cualquier otro, mi cara empezó a inflamarse; más que hacia afuera, hacia adentro. A la vez, mis párpados se hincharon tanto, que apenas si podía ver. Llegó un punto en el que casi no podía abrir la boca por la inflamación de los labios y la cara, que estaban calientes y enrojecidos. Luego tuve taquicardia, empecé a tener serias dificultades para respirar, estaba mareada, me dolía la cabeza y tenía dolor abdominal. Cuando vi que ni las gotas antialérgicas para los ojos, ni el spray nasal con corticoide funcionaron, un antihistamínico (desloratadina) logró mejorar los síntomas como para respirar medianamente y volver a abrir la boca.
Consulté de urgencia a mi alergista, quien después de descartar un montón de posibilidades (por ejemplo, cambios de alimentación, cambios de medicación, y muchas otras), me indicó que si se repetía un episodio similar, deberíamos evaluar si los niveles de triptasa sérica e histamina estaban altos unas horas después (tal cual lo que explicaba más arriba cuando se sospecha un trastorno mastocitario). El médico me dio la orden para los análisis (aunque me explicó que hasta donde tenía conocimiento, no se hacen en Argentina), y también me recetó antihistamínicos (cetirizina), para tomar a la mañana y a la noche, un spray nasal diferente del que usaba, con corticoide y antihistamínico, y además continué usando en la medida que las necesitaba mis gotas para los ojos con antihistamínico.

Aunque la cetirizina funcionó medianamente para controlar los síntomas, por un lado, me provocaba mucho sueño (algo que es genial a la noche; lo sabrás si tenés SED, pero absolutamente tedioso durante el día), y por otro lado, el edema en mi cara nunca desaparecía por completo, y la urticaria tampoco. Con un cambio de antihistamínico (de cetirizina a levocetirizina), a la fecha los síntomas parecen estar más controlados. En este momento también estoy probando el Montelukast (antagonista de los receptores de los leucotrienos), que según me explicó mi alergista, y también explican los autores del artículo que citaba más arriba, puede ayudar con los síntomas. Aún estoy en período de prueba con este medicamento.

Destaco que en mi caso, desde hace varios años tomo diariamente Azatioprina (inmunosupresor) por mi hepatitis autoinmune, y ocasionalmente agrego Meprednisona (corticoide; por ejemplo, en este momento lo estoy tomando). Desconozco si estos episodios serían mejores, iguales o peores si no tomara uno o ambos medicamentos. También tomo diariamente codeína + paracetamol por mi dolor crónico, y todavía no está esclarecido si en mi caso estas drogas podrían tener algún rol en todo este nuevo cuadro que he desarrollado, aunque no se descarta.

Con respecto a los análisis para evaluar los niveles de triptasa e histamina, hace ya un par de semanas me acerqué a los laboratorios de análisis de mi ciudad, donde me indicaron que no se hacen en Bariloche, y aparentemente tampoco se hacen en ningún laboratorio de Argentina. A pesar de esta respuesta, por estos días continúo intentando confirmar si realmente no hay ningún laboratorio donde se puedan derivar las muestras para su análisis. Estoy enviando correos a médicos, a centros de salud y llamando por TE a laboratorios de análisis clínicos de Buenos Aires para confirmar si realmente esos análisis no se hacen en el país. En caso de que encuentre algún laboratorio donde estos análisis se hagan, agregaré el dato al final de esta entrada, por si le fuera de utilidad a alguna otra persona.

Aunque a la fecha no tengo confirmado un diagnóstico de Trastorno/Síndrome de Activación Mastocitaria (o alguna enfermedad de esa “familia”), mis síntomas apuntan claramente en esa dirección. Y tal y como pasa en tantas otras enfermedades crónicas, sea cual sea el diagnóstico definitivo de lo-que-sea-que-tengo, los síntomas son realmente muy molestos, interfieren con la mayoría de mis actividades de la vida diaria (por ejemplo, comer, beber, dormir, hacer ejercicio, hacer diferentes tareas, en especial las que llevan cierto esfuerzo físico), se suman a los síntomas de mis otras enfermedades (siendo el SED, la Hepatitis Autoinmune y la Cirrosis, el Síndrome de Sjögren y la Disautonomía las más molestas), y durante los “brotes” (por ejemplo, cuando me olvido que tengo que tomar mi dosis de antihistamínico y los síntomas se desatan con furia), me siento realmente muy mal, por la falta de aire, el mareo, la taquicardia, el dolor de cabeza y abdomen. Ni hablar de sentir y ver mi cara como si la hubieran rellenado con gelatina o alguna otra sustancia espesa.

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Es increíble cómo, cada año que pasa, se descubren nuevas relaciones del SED con otras enfermedades. Hace ya unos cuantos años, fueron los trastornos disautonómicos; luego fueron los trastornos gastrointestinales; más tarde – y esto aún está en estudio – fue la observación de que al menos en subgrupos de personas con SED aparece una asociación con diferentes enfermedades autoinmunes, y más recientemente, el reconocimiento de los problemas neuromusculares y de esta posible asociación con los trastornos mastocitarios

Y es increíble también ver cómo, algunas personas con SED parecemos estar cortadas con una especie de “molde”, de manera tal que toda enfermedad, problema, trastorno o síntoma descripto como probablemente asociado, o está presente, o termina desarrollándose. 

Y aunque hay muchas personas con SED que por suerte no tienen, ni desarrollan nunca estos problemas de salud y enfermedades, es muy importante que los médicos las tengan en cuenta como posibilidad. Porque claramente, siempre es mejor detectar problemas a tiempo y tratarlos de manera adecuada. Aunque por desgracia, esto no siempre suceda cuando tenés SED. Es que, claro; antes de llegar a este punto, es crucial que los médicos: primero, reconozcan los síntomas del SED en forma temprana, segundo, sean capaces de diagnosticarlo –o de derivar a un paciente con quien pueda hacerlo-, y tercero, procurar que el paciente, luego de confirmado su diagnóstico, no quede a la deriva como un barco abandonado en medio del mar (algo que a muchísimas personas les toca vivir).

Yo hoy agradezco nuevamente contar con médicos que tratan mis problemas de salud de la mejor manera posible, teniendo en cuenta mi diagnóstico de SED, y de todo lo otro que ha ido apareciendo en el camino. Un camino que ha sido, y sigue siendo, sumamente largo, intrincado, difícil y muchas veces solitario. Sería fantástico que quienes vienen detrás tuvieran las cosas un poquito más fáciles... 
Ojalá así sea!!


Ale Guasp

Bibliografía:

  • Información general sobre trastornos mastocitarios: Sitio web de The Mastocytosis Societ
  • Luzgina NG, Potapova OV, Shkurupiy VA. 2011. Structural and functional pecularities of mast cells in undifferentiated connective tissue dysplasia. Bull Exp Biol Med150:616–618.
  • Louisias M, Silverman S, Maitland AL. 2013. Prevalence of allergic disorders/mast cell activation syndrome in patients with Ehlers–Danlos syndrome. Annals of allergy, asthma & immunol, A12. Baltimore, MD, USA: American College of Allergy, Asthma & Immunology.
  • Cheung I, Vadas P. 2015. A new disease cluster: Mast cell activation syndrome, postural orthostatic tachycardia syndrome, and Ehlers–Danlos syndrome. J Allergy Clinical Immunol 135(2):AB65.
  • Lyons JJ, Yu X, Hughes JD, Le QT, Jamil A, Bai Y, Ho N, Zhao M, Liu Y, O'Connell MP, Trivedi NN, Nelson C, DiMaggio T, Jones N, Matthews H, Lewis KL, Oler AJ, Carlson RJ, Arkwright PD, Hong C, Agama S, Wilson TM, Tucker S, Zhang Y, McElwee JJ, Pao M, Glover SC, Rothenberg ME, Hohman RJ, Stone KD, Caughey GH, Heller T, Metcalfe, DD, Biesecker LG, Schwartz LB, Milner JD. 2016. Elevated basal serum tryptase identifies a multisystem disorder associated with increased TPSAB1 copy number. Nat Genetics 48:1564–1569.

6 comentarios:

  1. Magnífico... Sumamente esclarecedor y desarrollado. Mi más enhorabuena Ale, que encuentres tu cierta dosis de mejoría.

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    1. Gracias! Nos conocemos? El nombre de tu cuenta no me da ninguna pista :)

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    2. Ale no nos conocemos, te escribo desde España, pero leo todo lo que públicas... Muchas gracias por mantenernos tan altamente informados en este mundo de tinieblas. ;)

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    3. Ah, ok! Es que como desde 2003 participo en foros y grupos de SED y SHA, y desde 2007 escribo y comparto información sobre estas enfermedades, suelo recibir mensajes o comentarios de gente con la que he compartido alguno de esos espacios, y han sido tanto años y tanta gente, que a veces no los recuerdo. Gracias nuevamente, por tu comentario, y por acercarte al blog!

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  2. Hola, antes que nada, me encanta tu blog, gracias por escribirlo! Yo no estoy diagnosticada de SED, aunque tengo sospechas de padecerlo, tengo que ir de una vez a que me lo confirmen o descarten. Sí estoy diagnosticada de Fibromialgia, Sindrome de Fatiga Cronica, Sd de Sensibilidad Quimica M,últiple, Sd Seco de mucosas, Sd de intestino irritable, Hiperlaxitud Ligamentaria, Disautonomia y creo que no me dejo nada, ah si, Lyme crónico.

    La cosa es que, de entre todas las cosas, cosillas, sintomas y sintomatillos que tengo, hay uno que me descoloca/intriga especialmente, la cosa és que, cuando me ducho con agua caliente (no es que suela ducharme con agua fría, pero en verano si lo hago a veces y tal) me salen una especie de picaduras de mosquito por el cuerpo, no me salen muchas, depende del día me salen mas o menos, pero pican como picaduras de mosquito y tienen un parecido.

    El tema es que por mas que busco info al respecto, no encuentro nada. Un amigo mio esta convencido que es tema de mastocitos. Tu que estás bien informada de estos temas y tal, te suena esto o lo relacionarias con algo? ya se que no eres médico ni nada, no busco diagnostico, solo opinion y tal :)

    Un abrazo y muchas gracias!

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    1. Hola Gènia! Por alguna razón que desconozco, este comentario no aparecía publicado; recién ahora aparece aquí.
      Hasta donde sé, existen alergias inducidas por frío o por calor. Mi hijo tuvo durante muchos años "urticaria a frigore" que es la urticaria por contacto con el frío. Mi padre tenía lo contrario; una urticaria activada por el calor. No tengo idea si esto tenga que ver o no con tu problema, solo te comento que este tipo de urticarias existen.
      Lo mejor es consultar a un alergista, que es el profesional más indicado para diagnosticar este tipo de problemas.
      Saludos!
      Ale

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