El SED clásico y algunos de sus “primos”

Con la nueva clasificación de los Síndromes de Ehers-Danlos, publicada en marzo de 2017 por un grupo internacional de especialistas en estas enfermedades, se definieron 13 tipos diferentes de SED, se delinearon en detalle los criterios diagnósticos para todos los tipos, se describieron minuciosamente las alteraciones genéticas asociadas a cada tipo, e incluso se definieron y/o recategorizaron algunos tipos de SED.

Cada tipo de SED tiene un conjunto de criterios clínicos (mayores y menores) que ayudan a guiar al profesional de la salud hacia el diagnóstico; los signos y síntomas que presenta una persona deben contrastarse con esos criterios clínicos, para identificar el tipo que más se ajusta a su caso.

Sin embargo, existe un solapamiento importante y una gran variabilidad de síntomas, entre los tipos de SED, y con otras enfermedades del tejido conectivo. Por eso, el diagnóstico definitivo para todos los tipos de SED en los que se conoce una mutación que los provoca (todos los tipos, menos el SED hiperlaxo), requiere de pruebas genéticas, para identificar la variante responsable en el gen que está afectado en cada tipo.

Si una persona ha alcanzado los requerimientos mínimos para el diagnóstico clínico de un tipo de SED, pero no tiene acceso a la confirmación molecular, o si se le ha realizado un estudio genético que muestra una o más variantes en genes que producen un tipo de SED, pero cuya significación es incierta, o si una persona se ha realizado un estudio genético y no se han encontrado variantes identificadas para alguno de los tipos de SED, se puede realizar un “diagnóstico clínico provisorio” de un tipo determinado de SED. Estas personas deberían ser monitoreadas clínicamente, aunque también deberían considerarse diagnósticos alternativos, y expandir las pruebas moleculares a otras enfermedades relacionadas.

Para ejemplificar el solapamiento de signos y síntomas entre diferentes tipos de SED, existen al menos 4 tipos que pueden tener ciertas similitudes en su presentación (el SED clásico, el SED parecido al clásico, el SED cardíaco-valvular y el SED hiperlaxo), y cuyo diagnóstico definitivo podría esclarecerse en todos los casos, menos uno, mediante estudios genéticos.

Síndrome de Ehlers-Danlos clásico (SEDc)

Uno de los tipos de SED más frecuentes (además del SED hiperlaxo) es el SED clásico. Esta enfermedad, de herencia autosómica dominante, en líneas generales afecta la piel, la cicatrización de las heridas y las articulaciones. Sus efectos a menudo empeoran con el tiempo, ya que las articulaciones hiperlaxas pueden ser inestables, provocar dislocaciones dolorosas, subluxaciones, artritis, bursitis, tendinitis y otros problemas músculo esqueléticos. La piel hiperextensible se daña fácilmente y no se repara bien, provocando dolor y cicatrices desfigurantes. 

La mayoría de las personas tiene: hiperlaxitud articular, piel extensible y frágil; facilidad para desarrollar hematomas y cicatrices, y también pueden tener mucho dolor y discapacidades físicas.

Criterios diagnósticos para el SED clásico:

Criterios mayores:

1. Hiperextensibilidad de la piel (1) y cicatrización atrófica (2)
2. Hiperlaxitud articular generalizada (HAG) (3)

Crierios menores:

1. Facilidad para desarrollar hematomas (4)
2. Piel suave, pastosa (5)
3. Piel frágil (o escisión traumática)
4. Pseudotumores moluscoides (6)
5. Esferoides subcutáneos (7)
6. Hernias (o antecedentes de ellas)
7. Pliegues epicánticos (8)
8. Complicaciones de la hiperlaxitud articular (por ejemplo, esguinces, luxaciones/subluxaciones, dolor, pie plano flexible)
9. Antecedentes familiares en familiares de primer grado que cumplan con los criterios clínicos

Detalle de los criterios diagnósticos clínicos:

1. La extensibilidad de la piel debería medirse pellizcando y levantando las capas cutáneas y subcutáneas de la piel en la superficie volar, en la zona media del brazo no dominante, según se describió en Remvig et al. [2009]. La piel es hiperextensible si puede estirarse por encima de un valor de corte estandarizado en 3 de las siguientes áreas: 1,5cm para la parte distal de los antebrazos y el dorso de las manos; 3cm para el cuello, los codos y las rodillas.

2. La cicatrización anormal puede variar en severidad. La mayoría de los pacientes tiene cicatrices atróficas extensas en diferentes sitios. Estas, a veces, pueden ser hemosideróticas. Una minoría de los pacientes está afectada de manera más leve.

3. La HAG se evalúa de acuerdo a la Escala de Beighton; un puntaje ≥ 5 se considera positivo para la presencia de HAG (Fig. 2). Dado que la laxitud decrece con la edad, los pacientes con un puntaje de Beighton ≤ 5 pueden considerarse positivos basándose en sus observaciones históricas (ver “Cuestionario de 5 puntos (C5P)”

4. La facilidad para desarrollar hematomas puede producirse en todo el cuerpo, incluyendo áreas inusuales. La zona pretibial a menudo permanece coloreada con hemosiderina de los hematomas previos.

5. La anormalidad subjetiva en la textura de la piel se aprecia tocándola.

6. Los pseudotumores moluscoides son lesiones carnosas asociadas a cicatrices, y se encuentran sobre los puntos de presión (por ejemplo, codos, dedos).

7. Los esferoides subcutáneos son cuerpos pequeños, duros y esféricos, a menudo movibles, y palpables sobre los antebrazos y las espinillas. Los esferoides pueden calcificarse y ser detectables radiológicamente.

8. Los pliegues epicánticos se observan a menudo en la infancia, pero también pueden verse en adultos.

En la siguiente imagen se puede ver el aspecto de la piel en el SED clásico, en comparación con el SED hiperlaxo (uno de sus diagnósticos diferenciales):

Comparación entre la cicatrización anornal y los signos cutáneos satélite en el SED hiperlaxo y el SED clásico (debido a mutaciones en los genes COL5A1/COL5A2/COL1A1:
SEDh:
A: Cicatriz ligeramente atrófica post traumática en la rodilla de un niño
B: La hipotrofia dérmica es más evidente cuando el evaluador la estira entre sus dedos.
C: Cicatriz post quirúrgica agrandada en una mujer joven.
SEDc:
D: Cicatriz típica papirácea y hemosiderótica en la rodilla de un hombre.
E: Una cicatriz más leve en una mujer joven; en comparación con A y B, la naturaleza atrófica de la cicatriz es solo apreciable sin el estiramiento pasivo de la piel, y la piel alrededor es redundante, con apariencia de cutis laxa.
F: Un típico, aunque raro, esferoide subcutáneo.
G: Pseudotumor moluscoide agrandado en el codo de un hombre

(Crédito de la imagen: Tinkle B, Castori M, Berglund B, Cohen H, Grahame R, Kazkaz H, Levy H. 2017. Hypermobile Ehlers–Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers–Danlos syndrome Type III and Ehlers–Danlos syndrome hypermobility type): Clinical description and natural history. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:48–69)

Criterios mínimos que sugieren el SEDc:

• El criterio mayor 1 (hiperextensibilidad de la piel y cicatrización atrófica)

Más

• El criterio menor 2 (HAG)

 Y/O 

• al menos 3 criterios menores

Las pruebas confirmatorias moleculares son obligatorias para obtener el diagnóstico definitivo.

Verificación del diagnóstico clínico del SED clásico:

Para verificar el diagnóstico clínico, se indican pruebas moleculares mediante la resecuenciación dirigida a un panel de genes que incluya al menos los genes COL5A1, COL5A2, COL1A1 y COL1A2, mediante Secuenciación de EXOMA Completo (Whole Exome Sequencing, WES) o Secuenciación del genoma completo (Whole Genome Sequencing, WGS). 

Cuando no se identifica ninguna mutación, este abordaje debería complementarse mediante la estrategia de detección de variación en el número de copias (VNC), para identificar deleciones o duplicaciones grandes.

En caso de no estar disponibles las pruebas genéticas, el hallazgo de flores de colágeno mediante la observación de una biopsia de piel bajo microscopía electrónica de transmisión (MET) puede apoyar el diagnóstico clínico, pero no puede confirmarlo.

La ausencia de estos hallazgos confirmatorios no excluye el diagnóstico, ya que algunos tipos de mutaciones específicas (por ejemplo, mutaciones intrónicas profundas) pueden no ser detectadas mediante las técnicas de diagnóstico molecular; sin embargo, en ausencia de mutaciones en los genes COL5A1, COL5A2, COL1A1 o COL1A2, deberían considerarse diagnósticos alternativos.

Diagnóstico diferencial del SED clásico:

Se han descripto características similiares a las del SED clásico en al menos otras cuatro enfermedades:

• SED cardíaco-valvular
• SED parecido al clásico
• SED espondilodisplásico debido a mutaciones en el gen SLC39A13
• Síndrome de Loeys-Dietz

También, en una revisión del año 2015 sobre diagnóstico diferencial del Síndrome de Hiperlaxitud/SED hiperlaxitud (SEDh) se incluye el SED clásico, y finalmente, en el diagnóstico diferencial del SED clásico se ha incluido el SED dermatosparaxis.

Síndrome de Ehlers-Danlos parecido al clásico (SEDpc)

Esta enfermedad, de herencia autosómica recesiva, provoca hiperlaxitud articular generalizada, piel hiperextensible, suave y/o aterciopelada, pero sin la típica cicatrización atrófica que se observa en el SED clásico.

Criterios diagnósticos para el SED parecido al clásico:

Criterios mayores: 

• Hiperextensibilidad de la piel, piel con textura aterciopelada y ausencia de cicatrización atrófica
• HAG, con o sin dislocaciones recurrentes (más frecuentemente en el hombro y el tobillo)
• Piel con facilidad para la formación de moretones/con equimosis espontánea

Criterios menores:

• Malformaciones en los pies: antepie ancho/rollizo, braquidactilia con piel excesiva; pies planos; hallux valgus; pápulas piezogénicas
• Edema en las piernas en ausencia de falla cardíaca
• Debilidad muscular proximal y distal leve
• Polineuropatía axonal
• Atrofia en los músculos de las manos y de los pies
• Manos acrogéricas, dedo(s) en martillo, clinodactilia, braquidactilia
• Prolapso vaginal/uterino/rectal

Criterios mínimos que sugieren el SEDpc:

•  Los TRES criterios mayores Y un antecedente familiar compatible con una transmisión autosómica recesiva.

Es necesario el estudio molecular confirmatorio para obtener el diagnóstico final.

Bases moleculares

El SED parecido al clásico se produce por la ausencia completa de tenascina XB (TNX), debido a mutaciones bialélicas en TNXB, que llevan a una degradación de ARNm mediada por secuencias sin sentido, o debido a una deleción bialélica en el gen TNXB. Como resultado, la proteína TNX está completamente ausente. El gen TNXB es el único gen asociado con el SED parecido al clásico.

Verificación del diagnóstico:

El análisis molecular del gen TNXB debería utilizarse como la prueba confirmatoria estándar. Las dificultades en la evaluación del ADN se relacionan con la presencia de un pseudogen (TNXA), que es más del 97% idéntico al extremo 3´ del gen TNXB (exones 32-44). Con la sola excepción del exón 35, que parcialmente muestra una secuencia específica de TNXB, las secuencias de exones e intrones en esta región son idénticas, en el gen y en el pseudogen. Esto tiene implicancias, tanto para la secuenciación, como para el análisis de deleción/duplicación.

Para el análisis de secuencias de TNXB, se recomiendan dos abordajes:

• Secuenciación de Sanger del gen TNXB completo
• Secuenciación de nueva generación de TNXB + secuenciación de Sanger para la región del pseudogen

Ambos abordajes necesitarán análisis de secuencias de la región homóloga del pseudogen en algunos amplicones grandes multi-exones.

Si mediante la secuenciación clásica no se identifica ninguna mutación causante, o se identifica solo una, deberían utilizarse métodos adicionales que permiten la detección de grandes deleciones/duplicaciones. Hasta el momento, ningún método es capaz de detectar variantes en el número de copias en el gen TNXB en los exones mayormente homólogos 32-34 y 36-44. El análisis de variantes en el número de copias (CNV) del exón 35 actualmente se utiliza para detectar deleciones en esta región, incluyendo la deleción 30 kb descripta previamente por Schalkwijk et al. [2001].

TNX, una glicoproteína grande (450kDa) de la matriz extracelular, segregada por los fibroblastos de la piel, puede detectarse mediante anticuerpos dirigidos directamente a su extremo carboxilo terminal. Los pacientes con SED parecido al clásico tienen reducida por completo la proteína TNX en suero. Para información detallada relacionada con el uso de este método para detectar TNX ver Schalkwijk et al. [2001].

La ausencia de estos hallazgos confirmatorios no excluye el diagnóstico, ya que algunos tipos de mutaciones específicos (por ejemplo, mutaciones intrónicas profundas) pueden no ser detectados mediante las técnicas de diagnóstico molecular; sin embargo, en ausencia de mutaciones en TNXB deberían considerarse diagnósticos alternativos.

Diagnóstico diferencial del SED parecido al clásico:

• SED clásico
• Miopatías congénitas, incluyendo enfermedades relacionadas con los colágenos VI y XII

SED cardíaco-valvular (SEDcv)

Esta enfermedad, de herencia autosómica recesiva, se presenta con patologías severas en las válvulas cardíacas, que requieren de cirugías de reemplazo valvular. También puede incluir grados variables de hiperextensibilidad de la piel, cicatrización atrófica, e hiperlaxitud articular y sus habituales complicaciones y malestar asociados.

Criterios diagnósticos para el SED cardíaco-valvular

Criterios mayores

• Problemas cardiovasculares severos progresivos (en la válvula aórtica, en la válvula mitral) 
• Participación de la piel: hiperextensibilidad, cicatrices atróficas, piel delgada, facilidad para la formación de hematomas
• Hiperlaxitud articular (generalizada o restringida a las articulaciones pequeñas)

Criterios menores:

• Hernias inguinales
• Deformidades en el pecho (especialmente excavatum)
• Dislocaciones articulares
• Deformidades en los pies: pies planos, pies valgos, hallux valgus

Criterios mínimos que sugieren el SEDcv:

• Criterio mayor 1: Problemas cardiovasculares severos progresivos
  
  

Y

• Antecedentes familiares compatibles con una herencia autosómica recesiva

MÁS

• Otro de los criterios mayores

Y/O

• Al menos dos criterios menores

Es obligatorio el estudio molecular confirmatorio para obtener el diagnóstico final.

Bases moleculares

El SEDcv es provocado por una ausencia complete de la cadena pro α2 de colágeno tipo I, debido a mutaciones bialélicas en el gen COL1A2, que llevan a una degradación de ARNm mediada por secuencias sin sentido. COL1A2 es el único gen asociado al SEDcv.

Verificación del diagnóstico

Se indican las pruebas moleculares mediante secuenciación Sanger del gen COL1A2, o la secuenciación dirigida a un panel de genes que incluyan el gen COL1A2. 

Cuando no se identifica ninguna mutación, este abordaje debería complementarse con una estrategia de detección de variantes en el número de copias, para identificar deleciones o duplicaciones grandes.

En el caso de que no estén disponibles las pruebas genéticas, la electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato sódico (SDS PAGE) demuestra la ausencia total de cadenas (pro-) α2(I) colágeno.

Mientras que la ausencia de estos hallazgos bioquímicos confirmatorios permite excluir el diagnóstico de SEDcv, la ausencia de los hallazgos genéticos mencionados no excluye el diagnóstico, ya que algunos tipos de mutaciones específicas (por ejemplo, mutaciones intrónicas profundas) podrían no detectarse mediante las técnicas de diagnóstico molecular estándar.

Diagnóstico diferencial del SED cardíaco-valvular:

• SED clásico
• SED hiperlaxitud

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Como señalaba al comienzo de la entrada, existe un solapamiento de signos y síntomas, no solo entre diferentes enfermedades del tejido conectivo relacionadas con el SED, sino también entre diferentes tipos de SED. Los tipos de SED clásico, hiperlaxitud, parecido al clásico y cardíaco-valvular, por ejemplo, tienen algunas características en común y comparten algunos criterios diagnósticos clínicos.

Para poder obtener el diagnóstico correcto, es necesario que el profesional de la salud que está evaluando al paciente tenga conocimiento de las diferentes manifestaciones del SED, de sus diferentes tipos, de su variabilidad en cuanto a la presentación clínica y de este solapamiento, y que sea posible realizar un estudio genético, que exceptuando el caso particular del SED hiperlaxitud, ayudará en el camino de la confirmación, descarte o esclarecimiento del diagnóstico. Lógicamente, el diagnóstico preciso ayuda a orientar el tratamiento y a trabajar desde la prevención, para evitar o prevenir posibles complicaciones asociadas.

En Argentina solo nos faltan: algunos médicos con un buen conocimiento del SED (en particular en el interior del país), y que las pruebas genéticas estén al alcance de todas aquellas personas que las necesitan...

Ale Guasp

Bibliografía utilizada en la redacción de esta entrada:

• Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, Bloom L, Bowen JM, Brady AF, Burrows NP, Castori M, Cohen H, Colombi M, Demirdas S, De Backer J, De Paepe A, Fournel-Gigleux S, Frank M, Ghali N, Giunta C, Grahame R, Hakim A, Jeunemaitre X, Johnson D, Juul-Kristensen B, Kapferer-Seebacher I, Kazkaz H, Kosho T, Lavallee ME, Levy H, Mendoza-Londono R, Pepin M, Pope FM, Reinstein E, Robert L, Rohrbach M, Sanders L, Sobey GJ, Van Damme T, Vandersteen A, van Mourik C, Voermans N, Wheeldon N, Zschocke J, Tinkle B. 2017. The 2017 international classification of the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet175C:8–26.
  
• Brady AF, Demirdas S, Fournel-Gigleux S, Ghali N, Giunta C, Kapferer-Seebacher I, Kosho T, Mendoza-Londono R, Pope MF, Rohrbach M, Van Damme T, Vandersteen A, van Mourik C, Voermans N, Zschocke J, Malfait F. 2017. The Ehlers–Danlos syndromes, rare types. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:70–115.
  
• Remvig L, Duhn PH, Ullman S, Arokoski J, Jurvelin J, Safi A, Jenson F, Farholt S, Hove H, Juul-Kristensen B. 2010. Skin signs in Ehlers–Danlos syndrome: Clinical tests and para-clinical methods. Scand J Rheumatol 39:511–517.