5 de marzo de 2018

¿Por qué las cebras tenemos un muestrario tan amplio de dolor?

Antes de comenzar, por si algún profesional de la salud anduviera por aquí leyendo estas líneas, le comento que a esta altura del partido, ya no cabe ninguna duda de que las personas con Síndrome de Ehlers-Danlos  (SED) tenemos dolor. Agudo y crónico. 
En la escala de caras de Wong Baker, la mayoría de nosotros no conoce el cero. Muchos manejamos un nivel diario de 4 para arriba, e incluso a veces necesitaríamos unas cuantas caras más en la escala para representar nuestro nivel de dolor. 
Entonces, si un paciente con esta enfermedad entra en su consultorio diciendo que tiene dolor, es porque lo tiene. 
¿Y por qué lo tiene? Al margen, claro, de las lesiones articulares agudas, que en el SED suelen producirse en forma reiterada y recidivante y que provocan dolor agudo (en realidad, muchas veces es una especie de “dolor agudo en forma crónica", por su alta frecuencia), las causas y los mecanismos por los que se produce el dolor crónico en el SED todavía no se comprenden por completo... aunque hay evidencia de que el dolor en esta enfermedad no solo tiene componentes nociceptivos, sino también neuropáticos
También se ha encontrado que con el tiempo, las lesiones reiteradas y la aparición de dolor crónico, algunas personas desarrollan sensibilización central. Y se especula que en todo este proceso tiene que ver el tejido conectivo alterado. 

Dolor nociceptivo y dolor neuropático


El dolor nociceptivo generalmente es agudo y es el tipo de dolor más común. Se desarrolla en respuesta a una situación específica (por ejemplo, un esguince, una quemadura, una extracción dental), y tiende a desaparecer a medida que la parte del cuerpo sana. 
Es provocado por la detección de estímulos nocivos o potencialmente peligrosos, por parte de los nociceptores, que justamente, son receptores diseñados específicamente para detectar estímulos (de naturaleza mecánica, química o térmica) que podrían producir daño en el cuerpo. Por ejemplo, pueden sentir cuando se produce un daño físico en la piel, los músculos, los huesos o el tejido conectivo del cuerpo, o cuando éstos están expuestos a químicos tóxicos o a temperaturas extremas. Cuando un estímulo activa los nociceptores, éstos notifican al cerebro sobre una lesión con señales eléctricas, enviadas vía el sistema nervioso periférico y central. Cuando el cerebro recibe las señales, tiene la percepción del dolor que se está sintiendo. 

El dolor neuropático, en cambio, es un tipo de dolor crónico. Generalmente es el resultado de, o es acompañado por, una lesión, una enfermedad o una infección. Sin embargo, el dolor neuropático no es el resultado directo de ningún factor; no existe un evento (por ejemplo, una caída, un accidente) o una lesión que produzca directamente el dolor. El cuerpo simplemente emite señales de dolor hacia el cerebro de manera espontánea. Las personas con dolor neuropático pueden tener dolor punzante o ardiente; es frecuente tener sensaciones de adormecimiento o pérdida de la sensibilidad. El dolor puede ser constante, o producirse en forma aleatoria. 

Dolor nociceptivo en el SED: 


El dolor nociceptivo en el SED se relaciona frecuentemente con los ligamentos y tendones, articulaciones, músculos, y en general con el tejido conectivo afectado, y aparece en los estadios tempranos de dolor agudo y localizado

La inestabilidad articular nos predispone a las dislocaciones y a traumas repetitivos en los tejidos blandos, como el sobreestiramiento y los desgarros ligamentarios y tendinosos. Muchas veces se producen microtraumas (es decir, traumas muy pequeños, no visibles en estudios por imágenes) que pueden provocar daños subclínicos (no detectables), y que a menudo no están sustentados por un antecedente reconocido de trauma articular
La ocurrencia de microtraumas en las superficies articulares puede llevar a la adaptación o compensación del movimiento y de los patrones de marcha, provocando en consecuencia sobrecargas en otras áreas del aparato locomotor. 

Otros factores que contribuyen al dolor nociceptivo en el SED pueden incluir: 
  • Múltiples procedimientos quirúrgicos (las cirugías no se llevan bien con nosotros, y podemos haber tenido que someternos a más de una cirugía en la misma articulación, o a cirugías en diferentes articulaciones, sin demasiado éxito)
  • Una reducción en la masa ósea (que puede provocar dolor, además de una predisposición a las fracturas). Algunos tipo de SED se asocian a osteopenia/osteoporosis (por ejemplo, el SED cifoescoliosis y el SED artrocalasia).
  • La osteoartritis prematura (es decir, el desgaste prematuro de las articulaciones). 

Dolor neuropático en el SED: 


Se han realizado varios estudios que apoyan la presencia de un componente neuropático para el dolor relacionado con el SED. 

Uno de esos estudios (6) sugirió que aproximadamente el 60% de los participantes con SED hiperlaxo y SED clásico tenían “al menos probablemente” dolor neuropático. 
Otro estudio (7) brindó evidencia de compresiones y de neuropatías axonales en varios tipos de SED. 
Recientemente se demostró un aumento en la tasa de (sub)luxaciones en los nervios de las extremidades superiores en el SED hiperlaxo (8), lo que podría contribuir a algunas características neuropáticas del dolor, como las parestesias
Otro estudio (9) registró que la laxitud de la columna cervical puede conducir a la compresión directa de la médula espinal, y recientemente se demostró una disminución en la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en biopsias de piel de pacientes con SED/SHA (10,11), brindando evidencia de la existencia de neuropatías de fibras finas (o fibras pequeñas) (*)

(*) Podés leer sobre la neuropatía de fibras finas y el SED en esta nota del blog: “Síndrome de Ehlers-Danlos y Neuropatía de Fibras Finas (o Pequeñas)”  

Factores que contribuyen al dolor en el SED:

1. La Sensibilización central. ¿Qué es?


El dolor en sí mismo modifica la manera en que funciona el sistema nervioso central, y entonces la persona que lo padece se puede volver más sensible y puede tener más dolor, con menor provocación. A esto se le llama “sensibilización central”, porque involucra cambios en el sistema nervioso central, en particular el cerebro y la médula espinal. 
Las personas sensibilizadas no solo son más sensibles a cosas que deberían doler, sino que a veces también son más sensibles a la presión (es decir, al tacto). Su dolor también tiene “ecos”, desapareciendo de manera más lenta que en otras personas. 
En la sensibilización central existe un mal procesamiento de la información. 

El mecanismo de “wind up” ("dar cuerda") es un proceso de sensibilización en el que el flujo intenso de señales de daño violento, a través de un tipo particular de fibras nerviosas (llamadas fibras C), facilita la transmisión en la médula, creando una conversión anómala, que genera una falsa señal de daño ante cualquier estímulo trivial. 

En los casos más serios, la sensibilidad extrema es obvia. Pero en los casos leves, que probablemente son bastante comunes, la persona no puede estar realmente segura de si su dolor es peor de lo que “debería ser”, porque no hay nada con qué compararlo, excepto con su propia memoria del dolor.

Sensibilización central en el SED: 


Además de los componentes nociceptivos y neuropáticos que mencioné más arriba, se ha encontrado en muchas personas con SED hiperlaxo un importante rol de la sensibilización central en la cronificación del dolor generalizado. 
Los primeros registros relacionados con la sensibilización central surgieron de estudios que indicaban evidencia de hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor) generalizada en pacientes con estas enfermedades. 

Un estudio realizado por un grupo de investigación belga (13) en una cohorte de pacientes con SEDh/SHA brinda evidencia adicional de sensibilización central, mostrando un aumento progresivo en la percepción del dolor (a través del mecanismo de “wind-up”) ante los estímulos reiterados, y una disminución de la analgesia inducida por el ejercicio. 
"Sensiblización central"


2. La propiocepción y la debilidad muscular en el SED: 


Se ha propuesto que hay dos modificadores importantes que tienen un rol en la generación del dolor crónico en el SED: la carencia de agudeza propioceptiva y la debilidad muscular. 

La agudeza propioceptiva hace referencia a la capacidad de ubicar las partes del cuerpo en el espacio. Si tenés SED, sabés que nuestra propiocepción tiende a ser nula, y eso no solo hace que choquemos contra muebles, marcos de puertas, que tropecemos con nuestros propios pies, etc., sino que además no nos permite saber si estamos teniendo una alineación articular correcta. 
Varios estudios han demostrado un déficit propioceptivo en personas con SHA y SED, y dado que la propiocepción es esencial para la estabilización articular, las personas con hiperlaxitud articular tenemos mayor riesgo de lesiones (5).

La debilidad muscular en quienes tenemos hiperlaxitud/SED probablemente se relacione con la hipotonía muscular, y puede ser debida –al menos en parte- a un aumento en la laxitud de los tendones, que no pueden transmitir normalmente la potencia producida por los músculos. 

3. La percepción del dolor en el SED: 


En el artículo “Hypermobility, the Ehlers-Danlos syndromes and chronic pain” (5) los autores nos explican que: 

Las influencias psicológicas son importantes en la experiencia individual de los estímulos dolorosos, modificando el riesgo, la percepción y la respuesta al dolor agudo y el riesgo de desarrollar dolor crónico. El dolor está íntimamente relacionado con el miedo y la ansiedad. En la bibliografía sobre dolor crónico, el modelo de miedo-evitación puede explicar en parte el rol incapacitante del miedo relacionado con el dolor en muchos pacientes. Este establece que una persona extremadamente miedosa aprende a evitar actividades que percibe como dañinas o que provocan dolor. 
La evidencia del miedo relacionado con el dolor en personas hiperlaxas fue brindada por Rombaut y colabs., que registraron el miedo a caerse entre mujeres con SED hiperlaxo, y por Celletti y colabs., que registraron que la kinesiofobia (miedo a moverse) es un síntoma frecuente en este tipo de SED.  
A largo plazo, el comportamiento de evitación que resulta del miedo al dolor lleva al desuso y al desacondicionamiento muscular, lo que genera una pérdida adicional de fuerza muscular y de flexibilidad. Esto a menudo agrava la discapacidad funcional y lleva a la depresión, lo que a su vez reduce la tolerancia al dolor y promueve el dolor adicional. Además de las estrategias de evitación, probablemente existan otros mecanismos emocionales cognitivos contribuyan al dolor crónico en el SED y el SHA. 

4. El posible rol de la matriz extracelular en el SED


El dolor músculo esquelético en el SED, y en particular en el SED hiperlaxo, ha llevado a los investigadores a plantear la hipótesis de que la matriz extracelular podría tener un rol en la generación y cronificación del dolor. Esto todavía es especulativo, pero por ejemplo, en un artículo de 2017 (referencia 5), los autores explican que las personas con SED tenemos defectos en diferentes componentes de la matriz extracelular, incluidos los colágenos, las glicoproteínas y los proteoglicanos, lo que provoca anormalidades en la integridad y funcionamiento del tejido conectivo (incluido el que se encuentra en el sistema nervioso central y periférico), y plantean que estas anormalidades podrían tener un impacto devastador en el sistema nervioso: 
El tejido conectivo “sano” permite que el cuerpo sienta las fuerzas de tensión y compresión y la presión, permitiendo que la persona reaccione adecuadamente con una respuesta protectora, pero la matriz extracelular defectuosa en el SED podría comprometer el sistema nervioso periférico y contribuir al aumento en la vulnerabilidad de los nervios periféricos al estiramiento o la presión. 
La sensibilización central puede aparecer como consecuencia de la estimulación continua de los nociceptores periféricos por mediadores liberados desde la matriz extracelular anormal. 
En personas con y sin SED, las lesiones en los tejidos inician una respuesta inflamatoria, a través de la acción de moléculas denominadas patrones moleculares asociados al daño (DAMPs), y se ha registrado que varios componentes aislados de la matriz extracelular pueden actuar como DAMPs. Estos funcionan como señales de peligro endógeno y son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRRs) (que son proteínas presentes en las células del sistema inmunitario). Recientemente se ha demostrado que las neuronas sensoriales pueden expresar los mismos PRRs (por ejemplo, receptores tipo Toll (o Toll-like receptor TLRs), que pueden inducir vías dolorosas con la activación). 

Los investigadores explican que puede plantearse la hipótesis de que la matriz extracelular anormal asociada al SED es una fuente potencial de DAMPs, que pueden estimular en forma crónica los nociceptores periféricos, llevando a la sensibilización y conduciendo el dolor. 

Aunque estas cuestiones por ahora entran más en el terreno especulativo que en el de la evidencia, suena muy coherente que si ciertos componentes de la matriz extracelular intervienen en la generación de alertas sobre un posible daño en los tejidos y se encargan de transmitir los estímulos y de generar una respuesta dolorosa, la matriz extracelular alterada en el SED puede contribuir a una mala generación y transmisión de esos estímulos, y por ende a una respuesta dolorosa “anormal”. 

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En definitiva, el dolor en el SED es muy difícil de tratar, justamente porque puede tener diferentes componentes y características, y puede agravarse por varios factores. 

El tratamiento inadecuado del dolor puede hacer que se descontrole, provocando serias consecuencias. Escribí sobre este tema en la entrada "El (des)control del dolor". 

El tratamiento del dolor en el SED debería ser multidisciplinario, pero muchas personas afectadas tenemos que conformarnos "con lo que hay" a nuestro alcance. Describí algunas medidas para tratar  el dolor en el SED en la entrada "¿Cómo tratar el dolor articular en los Síndromes de Ehlers-Danlos? Eh?..". En esa misma entrada comenté qué opciones de tratamiento he probado y su efectividad (spoiler: ninguna es 100% efectiva. Es más; todas juntas, tampoco...)

Esperemos que las investigaciones que se están realizando en el SED (entre muchas otras, ésta), y las que seguramente se seguirán haciendo en el futuro, permitan encontrar, entre tantas piezas que faltan del rompecabezas, tratamientos efectivos relacionados con el dolor, uno de los problemas más complejos de esta enfermedad...

Ale Guasp

Bibliografía utilizada para escribir esta entrada:


1. Yolanda Smith, BPharm. What is the Difference Between Nociceptive and Neuropathic Pain? Sitio web de News Medical (https://www.news-medical.net/)

2. Ian Franks. Nociceptive Pain. Nota revisada por la Dra. Deborah Weatherspoon. Octubre de 2017. Sitio web de Healthline (https://www.healthline.com/).

3. Kimberly Holland. What You Should Know About Neuropathic Pain. Nota revisada por el Dr. Seunggu Han. Diciembre de 2017. Sitio web de Healthline (https://www.healthline.com/).

4. Tinkle B, Castori M, Berglund B, Cohen H, Grahame R, Kazkaz H, Levy H. 2017. Hypermobile Ehlers–Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers–Danlos syndrome Type III and Ehlers–Danlos syndrome hypermobility type): Clinical description and natural history. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 9999C:1–22.

5. Syx D, De Wandele I, Rombaut L, Malfait F. Hypermobility, the Ehlers-Danlos syndromes and chronic pain. Clin Exp Rheumatol 2017; 35 (Suppl. 107): S116-S122.

6. CAMEROTA F, CELLETTI C, CASTORI M, GRAMMATICO P, PADUA L: Neuropathic pain is a common feature in Ehlers-Danlos syndrome. J Pain Symptom Manage 2011; 41: e2-4.

7. VOERMANS NC, KNOOP H, van ENGELEN BG: High frequency of neuropathic pain in Ehlers-Danlos syndrome: an association with axonal polyneuropathy and compression neuropathy? J Pain Symptom Manage 2011; 41: e4-6.

8. GRANATA G, PADUA L, CELLETTI C, CASTORI M, SARACENI VM, CAMEROTA F: Entrapment neuropathies and polyneuropathies in joint hypermobility syndrome/Ehlers-Danlos syndrome. Clin Neurophysiol 2013; 124: 1689-94.

9. HENDERSON FC, AUSTIN C, BENZEL E et al.: Neurological and spinal manifestations of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017; 175: 195-211.

10. PASCARELLA A, PROVITERA V, LULLO F et al.: Evidence of small fiber neuropathy in a patient with Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility-type. Clin Neurophysiol 2015; 127: 1914-6.

11. CAZZATO D, CASTORI M, LOMBARDI R et al.: Small fiber neuropathy is a common feature of Ehlers-Danlos syndromes. Neurology 2016; 87: 155-9.

12. Paul Ingraham. Central Sensitization in Chronic Pain. Febrero 2017. Sitio web de Pain Science (https://www.painscience.com/).

13. de WANDELE I, HERMANS L, ROMBAUT L et al.: Endogenous pain modulation in the Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: S409-10.

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