Disfunción autonómica cardiovascular en el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo hiperlaxo

Esta es una traduccción del artículo: Cardiovascular autonomic dysfunction in Ehlers-Danlos syndrome—Hypermobile type. Autores: Hakim A, O’Callaghan C, De Wandele I, Stiles L, Pocinki A, Rowe P. 2017. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:168–174. Traducido por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta, 08-10-2020). 

Resumen 

La disfunción autonómica contribuye al deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud en el SED hiperlaxo (SEDh). Los signos y síntomas típicos incluyen taquicardia, hipotensión, dismotilidad gastrointestinal, y alteración de la función de la vejiga y en la regulación de la sudoración. La Disfunción autonómica cardiovascular puede presentarse como Intolerancia Ortostática, Hipotensión Ortostática, Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS), o Hipotensión Mediada Neuralmente. 

La incidencia, prevalencia e historia natural de estas condiciones permanecen no cuantificadas, pero las observaciones de las clínicas especializadas sugieren que se ven con frecuencia en el SEDh. Hay cada vez más comprensión de cómo la afección física y fisiológica relacionada con el SEDh contribuye al desarrollo de estas patologías. 

La evaluación de los síntomas cardiovasculares en el SEDh debe incluir un detallado historial y un examen clínico. Las pruebas de la función cardiovascular van desde la observación en el consultorio hasta la evaluación en la mesa inclinada (tilt-test), a otras investigaciones de laboratorio como los niveles de catecolaminas supinos y permanentes. 

Los tratamientos no farmacológicos incluyen la educación, el manejo del medio ambiente para reducir la exposición a los factores desencadenantes, la mejora del estado cardiovascular y el mantenimiento de la hidratación. 

Aunque hay ensayos clínicos limitados, la respuesta a los tratamientos con drogas en el SEDh están apoyados por la evidencia de datos de observación de casos y cohortes, y por estudios fisiológicos a corto plazo . La terapia farmacológica está indicada para pacientes con un deterioro moderado o grave de la salud diaria y que tienen una respuesta o tolerancia inadecuada al tratamiento conservador. 

El tratamiento en el SEDh a menudo requiere un enfoque en el mantenimiento funcional. Además, el impacto negativo de los síntomas cardiovasculares en la salud física y el bienestar psicosocial pueden generar la necesidad de una evaluación más general y de un tratamiento y apoyo continuos. 

Introducción y Métodos

Cada vez se reconoce más la asociación entre la disfunción autonómica y el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh). Si bien se han observado clínicamente muchos síntomas de disfunción autonómica en el SEDh, entre ellos la disfunción cardiovascular, de las pupilas, de la vejiga, la disfunción de la sudoración y la dismotilidad gastrointestinal (véase "Gastrointestinal Involvement in Ehlers Danlos Syndrome", de Aziz et al. en este número), el propósito de esta revisión es explorar lo que se conoce de la asociación entre la disfunción autonómica cardiovascular y el SEDh; brindar orientación sobre la evaluación y el manejo de éstos en el contexto del SEDh y considerar áreas de investigación adicional en este campo. 

El comité sobre disautonomía cardiovascular del Consorcio Internacional sobre el Síndrome de Ehlers-Danlos se reunió por teleconferencia o por correo electrónico a lo largo de 2015 y 2016 para examinar las asociaciones de la disfunción autonómica cardiovascular con el SEDh y para su evaluación y tratamiento. A continuación se reflejan el examen de la bibliografía y la experiencia profesional del Comité, así como las ideas de varios miembros que contribuyeron al esfuerzo internacional sobre el SED a través del Consorcio. 

Revisión bibliográfica 

No se ha realizado ningún estudio general de cohorte de la población con SEDh sobre la disfunción autónoma cardiovascular, y se ha publicado un estudio de casos-controles sobre registro de síntomas. Igualmente, las relaciones causales en el SEDh no están claras, aunque hay mecanismos plausibles, y falta evidencia para el manejo en el SEDh , ya que no hay ensayos clínicos publicados. 

Dicho esto, la taquicardia y la hipotensión son complicaciones reconocidas en el SEDh [Rowe y otros, 1999; Gazit y otros, 2003; Hakim y Grahame, 2004; Mathias y otros, 2011; Wallman y otros, 2014; De Wandele y otros, 2016, 2014a]. Normalmente puede surgir una de las cuatro presentaciones siguientes: 

• Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS) 
• Hipotensión Mediada Neuralmente (también llamada síncope vaso-vagal o síncope neurocardiogénico). 
• Hipotensión ortostática o hipotensión ortostática retardada 
• Intolerancia ortostática 

Los síntomas pueden ser muy debilitantes en el SEDh [Rowe et al., 1999; Hakim and Grahame, 2004; Mathias et al., 2011; De Wandele et al., 2014b]. Se reconoce una asociación del POTS con la fatiga [Schondorf et al., 1999], reduced quality of life [Benrud‐Larson et al., 2002], una reducción en la calidad de vida, y una mayor incidencia de migraña y de síncope con POTS en pacientes con síndrome de hiperlaxitud articular en comparación con aquellos que no lo tienen [Kanjwal et al., 2010]. Cuando no se controlan adecuadamente, estos síntomas también pueden restringir las estrategias de tratamiento para otros problemas sintomáticos, incluyendo la fisioterapia. 

Asociaciones causales en el SEDh 

Las causas de la disfunción autonómica cardiovascular en el SEDh no están claras. Los mecanismos sugeridos incluyen (basándose en la experiencia clínica y en orden desde los más frecuentes): 

• Baja presión sanguínea 
• Aumento de la dilatación venosa periférica y acumulación de sangre 
• Bajo volumen de sangre circulante 
• Medicamentos con efectos secundarios que desencadenan o dificultan las respuestas autonómicas, por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos 
• Niveles elevados circulantes de catecolaminas 
• Autoinmunidad, en particular los autoanticuerpos dirigidos contra los receptores que desempeñan un papel en la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, y otras funciones autonómicas 
• Niveles sistémicos excesivos de histamina, y 
• Raramente, el tronco encefálico o la médula cervical se ven afectados por la malformación de Chiari o por inestabilidad craneocervical 

Evidencia para los mecanismos subyacentes en el SEDh 

Handler y otros [1985] identificaron mediante la medición de ultrasonido Doppler de onda continua una mayor elasticidad en la pared aórtica en 10 de los 13 casos de estudio del Síndrome de Hiperlaxitud Articular. 

Rowe y otros [1999] sugirieron que en algunos casos la asociación de la Hipotensión Ortostática con el Síndrome de Hiperlaxitud Articular podía atribuirse a la presencia de tejido conectivo anormal en vasos sanguíneos dependientes, con venas que se distendían excesivamente en respuesta a las presiones hidrostáticas ordinarias. Esto a su vez conduciría a un aumento de la acumulación venosa y a sus consecuencias hemodinámicas y sintomáticas. 

Los estudios realizados por Mathias y otros [2011] y De Wandele y otros [2014a] sugieren que la neuropatía, la laxitud del tejido conectivo y la medicación vasoactiva desempeñan un papel en el desarrollo de la disfunción cardiovascular en el SEDh. 

Gazit y otros [2003] identificaron pruebas de hipersensibilidad alfa-adrenérgica y beta-adrenérgica. En apoyo de la hipótesis de que éste es un mecanismo en el SEDh, un estudio de Thieben y otros [2007] identificó un estado hiperadrenérgico en el 29% de los casos de POTS de una cohorte general, aunque no se identificaron específicamente casos de SEDh. También en la literatura general, la investigación ha identificado adrenérgicos potencialmente patogénicos [Fedorowski y otros, 2016], muscarínicos [Yu y otros, 2012; Dubey y otros, 2016], y otros autoanticuerpos neuronales [Thieben y otros, 2007; Li y otros, 2014; Singer y otros, 2016] en un porcentaje significativo de casos con POTS y un subconjunto de aquellos con Hipotensión Ortostática. Las investigaciones actuales y en curso pueden identificar esto como aplicable a los pacientes con SEDh. 

La histamina puede inducir hipotensión y taquicardia [Frieri y otros, 2013]. Más recientemente, se ha identificado la activación de mastocitos y la liberación excesiva de histamina en casos de SEDh [Louisias et al., 2013; Cheung y Vadas, 2015] y se ha informado de una intrigante asociación entre patologías multisistémicas, incluidas las perturbaciones autonómicas y las duplicaciones y triplicaciones de la línea germinal del gen TSPAB1 que codifica la alfa 1 triptasa [Lyons et al., 2016]. Los altos niveles circulantes de histamina pueden ser otro mecanismo que contribuye a la disfunción cardiovascular (véase también "Mast cell disorders in Ehlers–Danlos syndrome", de Seneviratne y otros, en este número). 

La malformación de Arnold Chiari también puede desencadenar trastornos autonómicos cardiovasculares que se resuelven después de una cirugía descompresiva [Irlanda y otros, 1996]. Milhorat y otros [2007] demostraron una asociación entre Arnold Chiari y el SEDh. En algunos casos, esto también puede ser un factor contribuyente (véase también "Neurological and spinal manifestations of the Ehlers–Danlos syndromes" de Henderson y otros en este número). 

Controversias 

Examen para el Prolapso de la Válvula Mitral 

El prolapso de la válvula mitral (PVM) puede estar asociado con un exceso de catecolaminas, intolerancia ortostática y ocasionalmente con disritmias. El PVM no es frecuente (aproximadamente el 6%) en pacientes con SEDh [Dolan y otros, 1997; McDonnell y otros, 2006; Atzinger y otros, 2011], y en la mayoría de los casos es poco probable que tenga importancia clínica. Además, la anatomía cardíaca normal no descarta la disfunción cardiovascular. No está indicada la evaluación para detectar el PVM en el SEDh. La ecocardiografía debe limitarse a aquellos en los que exista preocupación por la función cardíaca, o una historia personal o familiar de enfermedad cardíaca o de la raíz/arco aórtica [Atzinger et al., 2011]. 

El rol de la fisioterapia en la mejora del POTS, la intolerancia ortostática y la hipotensión ortostática 

La falta de condición física y una mala condición aeróbica son frecuentes en pacientes con SEDh que están crónicamente mal. Los antecedentes de aparición de síntomas de disfunción cardiovascular luego de un período prolongado de reducción en la actividad física son frecuentes. 

La Intolerancia Ortostática se ha relacionado con el descondicionamiento [Fu et al., 2010; Parsaik et al., 2012]. Sin embargo, en cuanto a cuál es la causa y cuál es la consecuencia, sigue abierto a debate. El aumento de la aptitud física puede contrarrestar la Intolerancia Ortostática. Fu et al. [2011] and George et al. [2016] demostraron que después de un programa de entrenamiento de 3 meses, el entrenamiento de resistencia y fuerza moderado y gradual puede disminuir la frecuencia cardíaca erguida, mejorar la sensibilidad de los reflejos y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y mejorar la calidad de vida. 

La medida en que el desacondicionamiento físico desencadena una disfunción cardiovascular, y en que el reacondicionamiento físico desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los síntomas relacionados con la Intolerancia Ortostática, la Hipotensión Ortostática y el POTS, justifica que se realicen más investigaciones y un seguimiento a largo plazo. 

Guías para el cuidado y el tratamiento 

Utilizando la nomenclatura estándar para las directrices de los niveles I a III, faltan pruebas para el tratamiento de la disfunción autonómica cardiovascular en el SEDh; no hay ensayos clínicos publicados. Las pruebas de nivel IV de las asociaciones con el SED surgen de pequeños estudios de cohortes, informes de casos y opiniones de expertos. Incluso cuando existen pruebas, se confunden por la imprecisión de las definiciones y los métodos de diagnóstico que confunden aún más la extrapolación de los datos a los pacientes individuales. Como tal orientación se basa principalmente en el consenso de los expertos, pero se inspira en las orientaciones de los niveles I a III publicadas por grupos internacionales sobre la evaluación y el tratamiento del POTS y de la Intolerancia Ortostática per se [Grubb et al., 2006; Lahrmann et al., 2006; Sheldon et al., 2015].. 

Los síntomas y signos más comunes que sugieren una disfunción cardiovascular son: 

• Ritmo cardíaco rápido (palpitaciones), 
• Mareos, a veces con la sensación de estar a punto de perder el conocimiento (pre-sincope), 
• Deterioro visual, incluyendo la agudeza alterada, la pérdida parcial o completa de la visión y la sensibilidad a la luz debido a la dilatación de las pupilas, 
• Problemas cognitivos, incluidos dificultades para encontrar palabras, limitaciones en la concentración y mala memoria (a menudo descrita en términos sencillos como "niebla mental"), 
• Dolor en el pecho, 
• Temblores, 
• Fatiga crónica, 
• Intolerancia al ejercicio y malestar posterior al ejercicio, 
• Hinchazón y/o decoloración (púrpura oscuro/rojo) en las piernas después de haber estado de pie durante períodos de tiempo relativamente cortos (por ejemplo, 5 minutos) (como se ve en la Intolerancia Ortostática), 
• Vasoconstricción periférica (manos y pies fríos y oscuros), 
• Desmayos (síncope), 
• Desregulación de la temperatura, 
• Perturbaciones del sueño. 

Los antecedentes pueden revelar estados que desencadenan o exacerban los síntomas. Entre ellos se incluyen: 

• Efectos secundarios de los medicamentos, 
• Deshidratación, 
• Ambientes cálidos, 
• Ejercicio o después del ejercicio, 
• Maniobras de valsalva, por ejemplo, levantar un objeto pesado, defecar, 
• Luego de la ingesta de alcohol o cafeína, 
• Después de comer, particularmente carbohidratos, 
• Durante otras enfermedades, incluyendo las infecciones, 
• Situaciones estresantes, por ejemplo, análisis de sangre, discusiones, exámenes, 
• Estímulos dolorosos, 
• Grandes altitudes (viajes en avión, etc.), 
• Luego de largos períodos de descanso, 
• Cirugías con anestesia general, 
• Reacciones alérgicas (reacciones de histamina). 

Examen físico 

Siempre debe realizarse un examen detallado. En la evaluación deben considerarse otras causas comunes de presión arterial baja o de palpitaciones. Entre ellas se incluyen: 

• Anemia, 
• Hipertiroidismo (por ejemplo, taquicardia e intolerancia al calor), 
• Estados hiper adrenérgicos (por ejemplo, taquicardia y rubor), 
• Enfermedad de Addison (por ejemplo, baja presión sanguínea y fatiga). 

Hay varias causas de la neuropatía autonómica, muchas de las cuales son raras y más pertinentes a la población de adultos mayores. No es el propósito describirlas aquí. 

Algunas de las enfermedades más comunes a considerar en la población de adultos jóvenes son: 

• Diabetes mellitus, 
• Celiaquía, 
• Síndrome de Sjögren y otras enfermedades reumatológicas autoinmunes, 
• Embarazo, 
• Toxicidad (por ejemplo, alcohol), 
• Trauma (por ejemplo, una cirugía), 
• Deficiencias vitamínicas: vitamina E, B1 (tiamina), B3 (niacina), B6 (piridoxina) y B12. 

Investigaciones 

El POTS, la Hipotensión Ortostática y algunas formas de Intolerancia Ortostática pueden diagnosticarse en la clínica, sin necesidad de pruebas complejas. 

El diagnóstico de la Hipotensión Mediada Neuralmente, que se asocia con el síncope recurrente, puede hacerse clínicamente, y en la mayoría de los casos no requiere pruebas formales de mesa basculante (“tilt-test”). Una simple prueba de pie en la sala de la clínica puede ayudar a evaluar si un breve período de pie puede provocar síntomas ortostáticos en aquellos con Hipotensión Mediada Neuralmente, pero la provocación de hipotensión suele requerir pruebas de mesa basculante más prolongadas. 

Las pruebas ortostáticas deben realizarse en una habitación tranquila, idealmente a una temperatura entre 20 y 24°C. El paciente debe descansar en posición supina durante 5 minutos antes de la prueba. Se recomienda vaciar la vejiga antes de la prueba. 

Se aplican las siguientes definiciones de consenso: 

• POTS: es un síndrome clínico caracterizado generalmente por: 

i) síntomas frecuentes que se producen al estar de pie, como mareos, palpitaciones, temblores, debilidad generalizada, visión borrosa, intolerancia al ejercicio y fatiga; 

ii) un aumento sostenido de la frecuencia cardíaca de ≥30 latidos por minuto (bpm) a los 10 minutos de estar de pie o de inclinar la cabeza (o ≥40 bpm en personas de 12 a 19 años de edad); y 

iii) la ausencia de hipotensión ortostática (caída >20 mm Hg de la presión arterial sistólica). 

• Hipotensión Ortostática: una reducción sostenida de al menos 20 mm Hg de la presión sanguínea sistólica, o una reducción sostenida de la presión sanguínea diastólica de al menos 10 mm Hg, dentro de los 3 minutos de estar de pie o de inclinar la mesa basculante hacia arriba a un ángulo de al menos 60°. 

• Hipotensión Mediada Neuralmente: requiere la reproducción de los síntomas ortostáticos y una caída de 25 mm Hg en la presión sanguínea sistólica durante la prueba de pie o de mesa inclinada. La caída de la presión sanguínea puede estar asociada con el ritmo atrioventricular (reconocido por una pérdida de las ondas P en un electrocardiograma) en el momento del presíncope o síncope. No es necesario que el síncope esté presente para hacer el diagnóstico de la HMN, ya que los individuos con este patrón hemodinámico tienen mareos diarios y otros síntomas, pero han adoptado hábitos como sentarse o acostarse, o tensar los músculos de la pantorrilla para evitar la pérdida de conciencia. 

• Intolerancia Ortostática: el desarrollo de síntomas durante 10 minutos de postura erguida que mejoran al acostarse y no cumplen con los criterios anteriores para el POTS, la Hipotensión Ortostática, o la Hipotensión Mediada Neuralmente. 

Si los signos ortostáticos son normales en las pruebas realizadas en la clínica, pero la sospecha clínica de disfunción autonómica sigue siendo alta, o si hay signos presentes y los tratamientos no farmacológicos simples no han ayudado, para la mayoría de las personas son suficientes un hematocrito, un electrocardiograma, un control de la presión sanguínea y un ecocardiograma para detectar un posible trastorno cardiovascular o sistémico. 

Los síntomas de la Intolerancia Ortostática pueden superponerse con algunas características de las disritmias cardíacas. Si existe una preocupación clínica de que haya una disritmia, se indica una monitorización Holter de 24 horas. Si estas pruebas son normales, pero la sospecha clínica sigue siendo alta, una prueba de mesa basculante puede ser útil ya que evalúa al paciente durante un período más prolongado que una prueba de pie. La prueba también puede utilizarse para provocar un síncope en un entorno controlado y cuando haya dudas sobre el diagnóstico. 

Podría ser necesaria una evaluación más exhaustiva por parte de una unidad autonómica experta. Un enfoque más amplio de la evaluación podría incluir: 

• Prueba de sudor termorreguladora o prueba QSART para detectar la neuropatía autonómica, 
• Pruebas de nivel de epinefrina y norepinefrina en plasma en posición supina y vertical, 
• Una muestra de orina de 24 horas para evaluar la ingesta de sodio. 

Las pruebas de función autonómica pueden identificar la neuropatía autonómica que no suele ser un componente de la disfunción cardiovascular del SED. 

Tratamiento 

Ninguno de los tratamientos disponibles es universalmente eficaz, y es probable que se necesiten varios tratamientos, utilizados conjuntamente. No hay pruebas de que deban dirigrse tratamientos específicos a subgrupos de pacientes con SEDh. 

La educación, el asesoramiento y los tratamientos no farmacológicos deben ofrecerse en primer lugar a todos los pacientes, e incluir la educación sobre: 

• Evitar o reducir la exposición a los factores desencadenantes, 
• Retirar los medicamentos que podrían empeorar los síntomas, 
• Mantener una buena hidratación y equilibrio de electrolitos, 
• Reducir la acumulación venosa por elevación de los miembros inferiores o por prendas de compresión abdominal y/o de los miembros inferiores, 
• Aumento del ejercicio adaptado cuando sea necesario por la presencia de hipermovilidad, inestabilidad y lesiones articulares. 

Al prescribir ejercicio, el programa podría adaptarse para tener en cuenta la Intolerancia Ortostática de varias maneras, que incluyen: 

• Modalidad de ejercicio: en general, se prefieren las actividades aeróbicas con un componente de resistencia local para los miembros inferiores, como el ciclismo (reclinado) y la natación. 
• Tipo de ejercicio: el ejercicio dinámico puede ser mejor tolerado que el ejercicio isométrico. Este último es más propenso a provocar maniobras de valsalva, que disminuyen la presión sanguínea. 
• Prevención de la acumulación de sangre periférica: el ejercicio en posición supina se tolera mejor que el ejercicio en posición vertical. El ejercicio en el agua también puede ayudar a disminuir la acumulación de sangre periférica, debido a la mayor presión ejercida por el agua sobre los miembros inferiores. Sin embargo, una piscina sobrecalentada puede causar dilatación venosa y ser mal tolerada. 

Intensidad y frecuencia: se aconseja entrenar a una frecuencia cardíaca objetivo del 75% de la frecuencia cardíaca máxima estimada durante unos 30 minutos por sesión, 2-3 veces por semana [Fu et al., 2011; George et al., 2016]. Esto debería adaptarse según el nivel de discapacidad. 

• Aumento de la ingesta de líquidos, preferiblemente con sodio añadido, y si es útil, el uso de prendas de compresión durante y después del ejercicio. 
• Evitar las comidas 1 hora antes de una sesión de ejercicio, porque la vasodilatación en el tracto gastrointestinal disminuye la capacidad del sistema circulatorio. 
• Prevención de la caída repentina de la presión arterial después de una sesión de entrenamiento mediante la realización de una actividad de enfriamiento de baja intensidad. 

En los casos en que hay un deterioro moderado o grave de las funciones diarias y una respuesta o tolerancia deficientes a los tratamientos no farmacológicos, se dispone de tratamientos farmacológicos [Grubb y otros, 2006; Lahrmann y otros, 2006; Sheldon y otros, 2015]. Estos incluyen: 

• La fludrocortison, que es un tratamiento farmacológico de primera línea para la Intolerancia Ortostática en dosis de 100 a 200 mg diarios (evidencia de nivel III). 
• La midodrina reduce significativamente los síntomas de la Intolerancia Ortostática y disminuye la frecuencia del síncope mediado neuralmente (evidencia de nivel I). La dosis inicial es de 2,5 mg por vía oral cada 4 horas mientras se está despierto, generalmente durante dos o tres dosis diarias, aumentando gradualmente hasta 10 mg cada 4 horas mientras se está despierto, si es necesario. La midodrina también puede utilizarse con la fludrocortisona. 
• Los betabloqueantes pueden ayudar en el manejo de síncopes recurrentes, Hipotensión Mediada Neuralmente, POTS e Intolerancia Ortostática (evidencia de nivel I). Las dosis más bajas tienden a ser mejor toleradas, pero hay una variabilidad interindividual sustancial. 
• La ivabradina reduce la frecuencia cardíaca sinusal sin afectar la presión sanguínea, y se ha informado que es útil en aquellos con POTS (evidencia de nivel III). 

Otros agentes incluyen: 

• Estimulantes: medicamentos como el metilfenidato [Grubb y otros, 1996] y la dextroanfetamina [Susmano y otros, 1993] tienen propiedades vasoconstrictoras y pueden ayudar a reducir la acumulación periférica de sangre. Pueden ser particularmente útiles si la falta de atención es un síntoma destacado. 
• Los anticonceptivos hormonales pueden ayudar a controlar los síntomas de la Intolerancia Ortostática en las mujeres jóvenes. Esta opción puede ser la terapia de primera línea para la Intolerancia Ortostática en aquellas que tienen dismenorrea comórbida, irregularidad menstrual, períodos abundantes o peor fatiga y síntomas de Intolerancia Ortostática durante el ciclo menstrual [Boehm y otros, 1997]. 
• La desmopresina puede administrarse en forma de aerosol nasal (10-40 μg) o por vía oral (100-200 μg) durante la noche para evitar la pérdida de volumen debido a la micción frecuente en la noche [Raj, 2006]. Dosis adicionales de 100-200 μg durante el día también pueden ser beneficiosas, pero deben incluir la vigilancia de la hiponatremia. A 200 ug por vía oral también puede reducir la taquicardia [Coffin y otros, 2012]. 
• La piridostigmina es un inhibidor periférico de la acetilcolinesterasa que aumenta la acetilcolina sináptica en los ganglios autonómicos y en los receptores muscarínicos periféricos [Raj y otros, 2005]. La droga puede ser eficaz para el síncope mediado por los nervios y para los POTS (pruebas de nivel I). 
• La clonidina es un agente simpaticolítico central que puede ser útil si hay ansiedad comórbida, y puede ser útil en pacientes con la forma hiper adrenérgica central del POTS [Robertson y otros, 1983]. 
• Los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina pueden ser útiles en algunos pacientes con Intolerancia Ortostática, y pueden ser beneficiosos en el marco del dolor, la ansiedad o la depresión comórbida [Di Girolamo y otros, 1999]. La dihidroxifenilserina titulada 100-200 mg tres veces al día reduce la Intolerancia Ortostática (evidencia de nivel I). 
• La octreotida administrada por vía subcutánea en dosis de 25-150 μg durante 30 minutos antes de una comida puede utilizarse para reducir la Hipotensión Ortostática postprandial. 
• La tolerancia de la postura erguida y el tono autonómico puede mejorar tras la administración de 1-2 L de solución salina normal intravenosa infundida durante 1-2 hr [Burklow y otros, 1999; Takenaka y otros, 2002], u otras formas de carga de sodio [Rosen y Cryer, 1982]. Algunos médicos utilizan la solución salina intravenosa para tratar las exacerbaciones episódicas agudas de Intolerancia Ortostática [Moak y otros, 2016]. El uso de la solución salina intravenosa semanalmente puede ayudar a mejorar la función de determinadas personas que son intolerantes o no responden a los medicamentos. La administración de solución salina intravenosa por medio de catéteres centrales permanentes crea un riesgo de bacteriemia y trombosis, y debe evitarse en la medida de lo posible. 
• Ruscus aculeatus (Rusco) [Altern, 2000]. 

Lo que necesitamos saber 

Se desconocen la incidencia, la prevalencia y la historia natural de las disfunciones autonómicas cardiovasculares en la población con SEDh, así como la distribución y los tipos de mecanismos (coasociados) que pueden desencadenar o influir en estos fenómenos. 

Es necesario realizar ensayos clínicos de subgrupos (por factores de riesgo/mecanismo del trastorno) sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos para superar las limitaciones de las pruebas de los estudios de casos y las opiniones de los expertos. También es necesario que los estudios evalúen el efecto del tratamiento en la calidad de vida y la fatiga. 

Resumen 

Los individuos con SEDh pueden desarrollar una disfunción autonómica cardiovascular. Sus manifestaciones incluyen síntomas relacionados con una inadecuada perfusión cerebral y síntomas de un elevado tono adrenérgico. Las condiciones específicas incluyen POTS e Hipotensión Mediada Neuralmente. 

El diagnóstico se basa predominantemente en la toma de una detallada historia personal y familiar de los síntomas, las circunstancias que los provocan y las afecciones que los acompañan. 

Pruebas simples en el consultorio pueden servir de apoyo para el diagnóstico, y otras pruebas pueden ser útiles para excluir otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar. 

También se debe considerar la posibilidad de que los síntomas se deban a medicamentos y suplementos, enfermedad valvular cardíaca, acumulación venosa, alergia, autoinmunidad o, raramente, malformación de Chiari. 

Aunque a menudo se requieren terapias farmacológicas, siempre deben emplearse tratamientos no farmacológicos. Lo más importante es la educación sobre las causas de los síntomas y las medidas físicas que podrían utilizarse para controlarlos. Otras medidas no farmacológicas son el aumento de la ingesta de sal en la dieta, el uso de prendas de compresión y la terapia de ejercicios graduales. 

La terapia farmacológica comienza con la reducción al mínimo o la eliminación de los medicamentos que son ineficaces o producen efectos perjudiciales. Los tratamientos con medicamentos incluyen la expansión de volumen (por ejemplo, fludrocortisona, infusión salina), la vasoconstricción (por ejemplo, midodrina), los moduladores del tono autonómico, incluido el betabloqueo, y otros. 

El pronóstico sigue siendo incierto y los resultados van desde la resolución prácticamente completa de los síntomas hasta la discapacidad a largo plazo, que puede ser tan grave que afecte a la educación, el empleo o la socialización. 

“El diagnóstico se basa predominantemente en la toma de una detallada historia personal y familiar de los síntomas, las circunstancias que los provocan y las afecciones que los acompañan. 

Pruebas simples en el consultorio pueden servir de apoyo al diagnóstico y otras pruebas pueden ser útiles para excluir otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar.” 

Agradecimientos 

Queremos agradecer a los expertos internacionales del Consorcio, y en particular al Dr. Brad Tinkle, por sus contribuciones al desarrollo de esta revisión. 

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Esta es una traduccción del artículo: Cardiovascular autonomic dysfunction in Ehlers-Danlos syndrome—Hypermobile type. Autores: Hakim A, O’Callaghan C, De Wandele I, Stiles L, Pocinki A, Rowe P. 2017. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:168–174. Traducido por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta, 08-10-2020). 

Ale Guasp