"Los ciegos y la cebra"

En el Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) los retrasos diagnósticos cuentan entre los más extensos dentro de las enfermedades poco frecuentes. En un estudio realizado en 2017 (1), se determinó que desde las primeras manifestaciones clínicas hasta que se obtiene el diagnóstico, en promedio, en el SED transcurren 14 años (aunque otro estudio situó esta cifra en 21 años, ver referencia bibliográfica 2). Para el 25% de los pacientes de este estudio, este retraso fue de más de 28 años. 

Esto sucede porque el SED es una enfermedad casi desconocida en el ámbito médico, pese a los esfuerzos de organizaciones de pacientes, que difunden información, realizan congresos y reuniones científicas y publican historias de vida de personas afectadas, y pese al importante trabajo de los médicos especialistas, que investigan y publican cada vez más artículos sobre la enfermedad. 

Pareciera que el SED, para desgracia de quienes lo padecemos, además de ser casi desconocido, muchas veces es ignorado en los consultorios. 

La diversidad no es excusa 

El SED es muy variable en cuanto a presentación, niveles de afectación y enfermedades asociadas. Sin embargo, la diversidad de presentaciones del SED no debería ser una excusa para obviar el diagnóstico. Ante la presencia de: 

• Anormalidades en la piel –como piel frágil, fina, con hematomas grandes y/o piel que se estira con mucha facilidad, 
  
  
• Hiperlaxitud articular (que muchas veces es notoria simplemente cuando la persona se mueve; sin necesidad de aplicar la escala de Beighton), lesiones articulares frecuentes y recurrentes, “torpeza” (asociada a una mala propiocepción), posible inestabilidad articular, y 
  
  
• Problemas relacionados con una fragilidad y/o elasticidad aumentada en los órganos internos (resultando en prolapsos, hernias, y trastornos funcionales de todo tipo), 

cualquier médico debería pensar en la posibilidad del SED, y aunque los síntomas son numerosos, variables y multisistémicos, el diagnóstico comienza reconociendo la hiperlaxitud articular, que es muy fácil de observar si se presta atención y se REVISA al paciente, pero muy fácil de pasar por alto si no se observa al paciente moviéndose ni se lo revisa. 

Otro problema es que los médicos no asocian un mayor rango de movimiento articular con la posibilidad de una enfermedad subyacente. La idea de que tener un cuerpo flexible representa una ventaja para el desarrollo de actividades como la danza, la gimnasia artística o el contorsionismo hace que los médicos lo desestimen como una manifestación de una enfermedad subyacente. Justamente, para una proporción –no determinada con exactitud- de las personas con un cuerpo muy flexible, la hiperlaxitud no es una ventaja sino un enorme impedimento, al estar asociada a una enfermedad como el SED. 

Luego, si la hiperlaxitud es pasada por alto, cualquier otro problema de salud que tenga un paciente probablemente será evaluado y tratado en forma puntual, sin mirar el conjunto. El tratamiento de cada problema en forma separada por médicos de diferentes especialidades, sin tener en cuenta el diagnóstico basal, puede provocar serios problemas en los pacientes (2). 

El estudio del año 2017 que cité más arriba, encontró que el 56% de los pacientes había recibido un diagnóstico erróneo, resultando en un tratamiento inapropiado en el 70%. Para el 86% de los pacientes, el retraso en el diagnóstico se consideró responsable de consecuencias deletéreas. 

Los ciegos y la cebra 

Con el reconocimiento y el diagnóstico del SED se da una situación parecida a la de la parábola de los ciegos y el elefante. 

Esta comparación es mérito de la Dra. Heidi Collins, que la utilizó en una charla (3) que brindó en una convención de The Ehlers-Danlos National Foundation de EEUU (hoy convertida en The Ehlers-Danlos Society) 

La parábola muy resumida implica que seis hombres ciegos se turnaron para investigar qué forma tenía un elefante. Ninguno de ellos podía abarcar al elefante entero. Entonces se acercaron a él desde diferentes direcciones, y de acuerdo a qué parte analizaron (orejas, patas, cuerpo, etc.), cada hombre lo describió de una manera diferente, sin reconocerlo como un elefante.

En el SED sucede algo parecido. Si una persona que desconoce que tiene esta enfermedad es derivada con un gastroenterólogo, que trata puntualmente sus problemas gastrointestinales; con un oftalmólogo que se ocupa de sus problemas visuales; con un traumatólogo que se encarga de los problemas articulares, etc., etc., probablemente atendiendo cada uno en un lugar diferente y/o anotando los datos de sus pacientes en una historia clínica que no es compartida, es difícil que todos esos datos confluyan, que los problemas se conecten y que terminen resultando en un diagnóstico integrador, que explique la causa de todos esos problemas. 

Pero más importante aún, será difícil que la persona reciba un tratamiento integral para esa enfermedad, que continúa sin diagnóstico. 

Analogía del SED con la parábola de los ciegos y el elefante

Escollos en el SED y posibles soluciones 

La búsqueda del diagnóstico 

Históricamente, el diagnóstico del SED ha sido complicado de establecer para muchos médicos; principalmente porque no lo tienen en cuenta como una posibilidad. 

“Es una enfermedad que solo se ve en los libros”, 

“Es una enfermedad muy poco frecuente” 

y otras ideas por el estilo rondan la cabeza de muchos médicos. 

Solo cuando uno de sus pacientes regresa al consultorio con la confirmación del diagnóstico hecha por otro profesional, algunos de ellos admiten haberlo pasado por alto. Dicho sea de paso, bienvenidos sean cuando lo reconocen. Peor es cuando algunos profesionales de la salud niegan el diagnóstico, basándose en premisas falsas u obsoletas sobre la enfermedad, y descartando la experiencia de quien pudo observar todas las partes del elefante –o en este caso cebra- y concluir... que es una cebra. 

Por otro lado, la dinámica de los hallazgos en el SED es tal, que no es fácil de asimilar para un médico que no especializa en la enfermedad. Por ejemplo: recién a comienzos de la década de 1990 empezó a reconocerse que la enfermedad se asocia a dolor crónico (4); en 1997 se actualizó y simplificó su clasificación de 11 a 6 tipos principales (5); en 2003 se encontró que un gen (el TNXB) parecía ser el responsable de al menos algunos casos del tipo más frecuente de SED, el SED hiperlaxo (6); en 2009 varios investigadores de diferentes especialidades llegaron a la conclusión de que dos enfermedades que estaban siendo diagnosticadas por separado por reumatólogos (SHA) y genetistas (SED hiperlaxo) eran la misma entidad clínica (7); también en 2009 se reconoció que el SED se asocia a problemas neuromusculares (8); en 2017 se volvió a reclasificar la enfermedad (9), se agregaron 7 nuevos tipos, y se determinó que el gen TNXB producía un tipo de SED diferente al SED hiperlaxo; en 2019 ya se habían descripto dos nuevos tipos de SED (10 y 11), y en 2020… continuamos sin conocer las bases genéticas del SED hiperlaxo. 

Estos son solo algunos de los ejemplos que muestran la cambiante dinámica que acompaña a esta enfermedad, y que eventualmente podría interferir en el camino hacia el diagnóstico. 

Sin embargo, toda vez que se presenta la tríada de hiperlaxitud articular asociada a síntomas, más afectación en la piel, más afectación sistémica, relacionadas con una fragilidad y elasticidad en los tejidos, los médicos deberían sospechar un posible caso de SED (o de sus enfermedades relacionadas, como Síndrome de Marfan o Síndrome de Loeys-Dietz) y hacer una derivación con un médico calificado para confirmar o descartar el diagnóstico. 

Y aquí volvemos al problema inicial: es difícil encontrar médicos que conozcan la enfermedad y que estén al tanto de sus numerosas ramificaciones. Muchas personas afectadas hemos recorrido solas el largo y sinuoso camino en la búsqueda de un profesional que pudiera diagnosticarnos. 

A menudo recibo mensajes de personas que buscan confirmar el diagnóstico de SED, y lo cierto es que a lo largo de los años no se suman muchos profesionales –al menos en Argentina. Menos aún cuando hablamos del interior del país, donde los afectados –como yo- hemos tenido que recurrir a viajar por nuestra cuenta hasta la Capital de país para obtener el diagnóstico. 

¿Cómo podrían cambiar las cosas? Humildemente, pienso que con el interés de algunos médicos, y con un poco de su tiempo. 

¿Qué posibilidades tienen tus médicos de aprender sobre el SED? ¿Pueden hacerlo buscando y leyendo información y atendiendo pacientes? A menos que los médicos tengan el tiempo para buscar información específica, organizada y bien orientada, o logren que confluyan en su consultorio decenas de pacientes por mes… ¿cuánto tiempo tendrían que invertir para empaparse sobre todos los aspectos de la enfermedad? 

¿No sería fantástico que tus médicos, que desconocen el SED, pudieran conocerlo de la mano de especialistas de renombre mundial? 

Aprender online y recibir ayuda para diagnosticar y tratar pacientes.  ¿Qué más se puede pedir? 

¿No sería genial que aunque sea uno de los varios médicos que te atienden dedicara apenas un poco de su tiempo para participar de cursos gratuitos que lo ayudaran a diagnosticar y tratar el SED? 

¿No sería bueno que si, por ejemplo, tenés SED combinado con otras patologías, alguno de tus médicos pudiera exponer tu caso (en forma anónima; sin que apareciera tu nombre, claro…) y obtener orientación sobre tu tratamiento? 

Hace un tiempo publiqué en este blog la entrada “El Proyecto ECHO y el Síndrome de Ehlers-Danlos”. Este es un valioso recurso, que aunque todavía se encuentra disponible solo en idioma inglés, puede ayudar a los médicos a diagnosticar y tratar pacientes con SED. Creado inicialmente para el tratamiento de la hepatitis C, el proyecto ECHO (en inglés se pronuncia “eco”) hoy está disponible para varias enfermedades crónicas, incluido el SED. 

Lo bueno de EDS ECHO (o "SED ECHO") es que los profesionales de la salud pueden adquirir conocimiento sobre la enfermedad en forma virtual, y además obtener créditos de EMC (Educación Médica Continua) y DPC (Desarrollo Profesional Continuo) sin cargo. 

Difundí esta iniciativa en mi blog, en las redes sociales y en diferentes grupos en los que participo. En general tuvo muy buena repercusión, ya que como explica el video, puede aplicarse a cualquier enfermedad crónica. 

Aunque como siempre sucede, algunos grupos no se hicieron “eco” del proyecto “ECHO”. Aún cuando este tipo de programas puede crearse para CUALQUIER enfermedad, y tiene un efecto multiplicador, ya que quienes se han formado bajo este proyecto pueden convertirse en formadores de otros profesionales. 

Pienso que cada persona afectada por una enfermedad de baja prevalencia y cada grupo de trabajo tienen sus prioridades, y es respetable que algunos pensemos que herramientas como estas pueden ser de gran ayuda, mientras que otros las pasen por alto como algo que ni vale la pena mencionar. 

Lo bueno es que independientemente de que obtenga más o menos difusión, el proyecto existe, y muchos profesionales de la salud, incluyendo médicos, enfermeros, fisioterapeutas y otros especialistas, pueden adquirir conocimiento en forma virtual con especialistas y mejorar la calidad de vida de –aunque sea- algunas personas afectadas. 

EDS ECHO SUMMIT

Durante los días 2 y 3 de octubre de 2020, tendrá lugar en forma virtual la “EDS ECHO SUMMIT” (o Cumbre SED ECHO); una Conferencia Científica Virtual sobre SED, Trastornos del Espectro Hiperlaxo y Comorbilidades (enfermedades asociadas). 

El evento tendrá lugar a través de la plataforma Zoom. 

El formato de la EDS ECHO SUMMIT será de sesiones plenarias, cada una dedicada a un área de comorbilidad e incluyendo combinaciones de actualizaciones de expertos sobre la bibliografía actual y las necesidades futuras, y presentaciones orales y de póster de los resúmenes científicos e informes de casos clínicos presentados. 

Este evento está dirigido a profesionales de la salud y de la investigación clínica y a representantes invitados de organizaciones aliadas. 

Para más información, pueden visitar la página EDS ECHO SUMMIT 2020: https://www.ehlers-danlos.com/eds-echo-summit-2020/ en el sitio web de The Ehlers-Danlos Society

¿Tendremos la suerte de que algún profesional de la salud geográficamente cerca nuestro tenga la posibilidad de asistir a esta Cumbre Virtual con especialistas internacionales, y/o de participar en futuras ediciones del Proyecto ECHO?.. 

Ale Guasp 

Referencias bibliográficas: 

1) Demmler JC, Atkinson MD, Reinhold EJ, et alDiagnosed prevalence of Ehlers-Danlos syndrome and hypermobility spectrum disorder in Wales, UK: a national electronic cohort study and case–control comparisonBMJ Open 2019;9:e031365. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031365 

2) Ehlers-Danlos Syndrome (EDS), an Hereditary, Frequent and Disabling Disease, Victim of Iatrogenia due to Widespread Ignorance”. C. Hamonet. International Journal of Emergency Mental Health and Human Resilience, Vol. 17, No.3, pp. 661-663, ISSN 1522-4821. 

3) Collins, HA. if you can't connect the issues, think connective tissues!. Ehlers-Danlos National Foundation Learning Conference. July 12, 2014. Recurso online: https://www.ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Heidi%20Collins.pdf

4) Psychosocial functioning in the Ehlers-Danlos syndrome. Lumley MA, Jordan M, Rubenstein R, Tsipouras P, Evans MI. Am J Med Genet. 1994 Nov 1; 53(2):149-52. 

5) Beighton, Peter & De Paepe, Anne & Steinmann, Beat & Tsipouras, Petros & Wenstrup, R. (1998). Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). American journal of medical genetics. 77. 31-7. 10.1002/(SICI)1096-8628(19980428)77:1<31::AID-AJMG8>3.0.CO;2-O. 

6) Zweers MC, Bristow J, Steijlen PM, et al. Haploinsufficiency of TNXB is associated with hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome. Am J Hum Genet. 2003;73(1):214-217. doi:10.1086/376564 

7) B. T. Tinkle, H. A. Bird, R. Grahame, M. Lavallee, H. P. Levy, and D. Sillence, The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome), American Journal of Medical Genetics A, vol. 149, no. 11, pp. 2368–2370, 2009. 

8) Voermans NC, van Alfen N, Pillen S, Lammens M, Schalkwijk J, Zwarts MJ, van Rooij IA, Hamel BC, van Engelen BG. Neuromuscular involvement in various types of Ehlers-Danlos syndrome. Ann Neurol. 2009 Jun;65(6):687-97. doi: 10.1002/ana.21643. PMID: 19557868. 

9) Malfait, F, Francomano, C, Byers, P, Belmont, J, Berglund, B, Black, J, Bloom, L, Bowen, JM, Brady, AF, Burrows, NP, Castori, M, Cohen, H, Colombi, M, Demirdas, S, De Backer, J, De Paepe, A, Fournel‐Gigleux, S, Frank, M, Ghali, N, Giunta, C, Grahame, R, Hakim, A, Jeunemaitre, X, Johnson, D, Juul‐Kristensen, B, Kapferer‐Seebacher, I, Kazkaz, H, Kosho, T, Lavallee, ME, Levy, H, Mendoza‐Londono, R, Pepin, M, Pope, FM, Reinstein, E, Robert, L, Rohrbach, M, Sanders, L, Sobey, GJ, Van Damme, T, Vandersteen, A, van Mourik, C, Voermans, N, Wheeldon, N, Zschocke, J, Tinkle, B. 2017. The 2017 international classification of the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C: 8– 26. 

10) Blackburn PR, Xu Z, et al. 2018. Bi-allelic Alterations in AEBP1 Lead to Defective Collagen Assembly and Connective Tissue Structure Resulting in a Variant of Ehlers-Danlos Syndrome. The American Journal of Human Genetics, Volume 102, Issue 4, 696 – 705. https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2018.02.018

11) Morlino, S., Micale, L., Ritelli, M., Rohrbach, M., Zoppi, N., Vandersteen, A., Mackay, S., Agolini, E., Cocciadiferro, D., Sasaki, E., Madeo, A., Ferraris, A., Reardon, W., Di Rocco, M., Novelli, A., Grammatico, P., Malfait, F., Mazza, T., Hakim, A., Giunta, C., Colombi, M. and Castori, M. (2019), COL1‐related overlap disorder: a novel connective tissue disorder incorporating the osteogenesis imperfecta/Ehlers‐Danlos syndrome overlap. Clin Genet. doi:10.1111/cge.13683