Dolor a la carta

Durante este mes de septiembre, muchísimas personas de todo el mundo intentamos aumentar la conciencia sobre una afección de salud seria, escasamente reconocida a nivel médico y social, y pobremente tratada. 

Si sos una cebra, te comento que no se trata del Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), aunque también ostenta esas mismas etiquetas y tiene su mes de concientización (mayo), sino del dolor crónico. Que –si no sos una cebra- te comento que lo padecemos las personas con SED. 

El dolor crónico es algo abstracto y difícil de interpretar para quien no lo padece, y es algo concreto, real, pero difícil de describir para quien lo padece. 

¿Cómo explicar que así como la mayoría de los seres humanos camina, se mueve y hace todo tipo de tareas sin tener conciencia de cada movimiento involucrado, para una persona con SED esas actividades pueden convertirse en complicadas, agotadoras y difíciles? 

¿Cómo demostrar que incluso quedarnos quietos en la misma posición durante cierta cantidad de tiempo puede provocarnos dolor y requerir de un enorme esfuerzo para volver a poner nuestro cuerpo en movimiento? 

¿Cómo hacer para que nuestro entorno entienda que sostener los cubiertos, cortar la comida, masticarla y tragarla pueden ser procesos complejos y dolorosos para una persona con SED? 

¿Cómo describir de manera sencilla que sostener y usar correctamente un peine, un cepillo de dientes, un lápiz, una escoba, el pasamanos de un ómnibus o el volante de un coche pueden ser tareas desafiantes y dolorosas para nosotros? 

Tratando de explicar el dolor en el Síndrome de Ehlers-Danlos

El cuadro erróneo 

Cuando la gente piensa en el dolor crónico suele imaginar un cuadro erróneo. No porque no lo intente, sino porque no lo conoce. 

Algunas personas piensan que en el dolor crónico hoy duele una rodilla, mañana duele un hombro, pasado mañana duele un dedo, y así sucesivamente. Es decir, aplican su conocimiento sobre el dolor agudo (que es el que conocen) a un proceso crónico, que desconocen. Y aunque el dolor crónico puede involucrar una sucesión de lesiones, si esto sucede es tan solo una parte de un enorme cuadro, que tiene muchísimas pinceladas de diferentes colores superpuestas. 

También hay quienes creen que el dolor crónico se relaciona con problemas de tipo psicológico, y lo asocian un estado mental desbalanceado, que no tiene un correlato con ningún problema físico; o que lo tiene, pero cuya reacción es desmesurada. Esto es algo que los profesionales de la salud mental llaman “somatización”. Y quienes piensan esto sobre el dolor crónico suponen que si lo ignoramos desaparecerá. 

Los estados mentales pueden amplificar -¡o disminuir!- el dolor, pero una cosa es clara: en el SED no lo provocan. 

Las personas con SED tenemos dolor que proviene de causas físicas (y no mentales); complejas, multifactoriales, pero físicas. Y aclaro esto, porque el tratamiento en uno u otro caso es diferente. Una persona con SED y con dolor crónico puede hacer terapia psicológica para afrontar su dolor (de hecho, una terapia recomendada es la Terapia Cognitivo Conductual), pero eso no evitará que entrando o saliendo del consultorio y haciendo cualquier actividad de la vida diaria sus articulaciones se lesionen, ni evitará que tenga otros tipos de dolor que describiré más adelante. Entre las numerosas estrategias de afrontamiento del dolor, ciertas terapias psicológicas, a cargo de un profesional CON CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD ORGÁNICA que enfrente su paciente, pueden ayudar a algunas personas. 

El frágil cuerpo de las cebras 

El cuerpo humano está conectado y sostenido por tejidos de diferentes densidades, composiciones, grados de elasticidad y firmeza. 

Aunque tal vez no lo recuerden, las personas que alguna vez tuvieron una lesión en alguna articulación, en algún punto sintieron que la zona aledaña a la lesionada estaba resentida. Un esguince de tobillo no afecta solo al tobillo, así como una dislocación de hombro no afecta solo al hombro, ni una fractura en un dedo afecta solo a ese dedo. La interconexión interna a través de un complejo sistema de sostén, y de transmisión de estímulos nerviosos, hace que el dolor en una parte del cuerpo afecte a las adyacentes. Inmovilizar una mano con un yeso afecta la musculatura del brazo, y esa lesión puntual hace que el movimiento habitual sea reemplazado por otro, diferente, disfuncional. Esto recarga el sistema de sostén próximo a la zona lesionada. 

Lo bueno para las personas que no tienen SED es que cuando la lesión sana, se recupera el movimiento normal y el dolor desaparece. Muchas veces se requieren algunas sesiones de fisio-kinesioterapia para disminuir el dolor, algunos analgésicos, restaurar el movimiento, y no mucho más que eso. 

En el SED las cosas no funcionan así. La mayoría de las veces las lesiones dejan secuelas. Los tejidos son frágiles, y su cicatrización es deficiente, y esto hace que el área cicatrizada sea, o bien más fina y frágil, o por el contrario que se engrose-, que sea más amplia que la original, y la ocurrencia de esa lesión hace esa zona más susceptible a dañarse nuevamente (tanto externamente en la piel, como internamente en ligamentos, tendones, cápsulas articulares, órganos y tejidos de todo el cuerpo). Las zonas adyacentes, que intentando evitar el dolor han sufrido una sobrecarga muscular, tendinosa, ligamentaria, pueden terminar sensibles, inflamadas…y propensas a lesionarse. De hecho, es lo que suele suceder. 

Una persona con SED se lesiona un pie, y eso puede provocar una cadena de lesiones en articulaciones que trabajan con ella realizando el movimiento (por ejemplo, rodillas, caderas, columna lumbar). Esto, que de hecho sucede en una persona sin SED, y que puede corregirse con unas pocas sesiones de FKT, en una cebra inicia un proceso en el que las articulaciones frágiles se lesionan con mucha rapidez, en una especie de cascada difícil de manejar. Una cebra inicia sesiones de FKT, por ejemplo por una lesión en la cadera, y es normal y corriente que el kinesiólogo o fisioterapeuta que conoce la enfermedad y que sabe que no debe concentrase solo en la cadera, encuentre contracturas musculares, inflamación e incluso nuevas lesiones en la columna, las rodillas y los pies, que se dan por sobrecarga. Corregir estos desbalances es fundamental, pero como podrán imaginarse no es fácil y lleva tiempo. Porque además… 

En el SED es frecuente que las personas afectadas tengamos superposiciones de lesiones articulares. Por dar un ejemplo: en un mismo día podemos esguinzarnos un tobillo bajando de la acera, luxarnos una rótula subiendo una escalera, dislocarnos uno o más dedos abriendo una botella, subluxarnos una cadera caminando en terreno desparejo y luxarnos un codo sacando una fuente del horno (este es un ejemplo real mío…). Esta situación suele reiterarse, y volverse nuestra “normalidad”. En estos casos, el movimiento disfuncional constante provoca al menos dos problemas: 1) moverse en forma coordinada es un desafío y provoca agotamiento y 2) moverse produce dolor. 

Las personas que llegamos a esta instancia, en la que suele aparecer inestabilidad articular y en la que cada articulación puede salirse de lugar en el momento menos pensado, tenemos una batería de ortesis a mano para ir paliando las lesiones y el dolor: tobilleras, rodilleras, férulas, fajas, vendajes, etc. Como podrán imaginarse quienes leen estas líneas, pensar en hacer reposo cada vez que nos lesionamos (como habitualmente recomendaría el médico en una persona sin SED) para nosotros puede ser MUY contraproducente, ya que al disminuir el movimiento perdemos tono muscular, y cuanto menos tono muscular, más probable es que nos lesionemos. 

Mal funcionamiento del "GPS" 

Pero no es solo la fragilidad de tejidos la que nos predispone a estos problemas; también sucede que en el SED, los tendones, ligamentos, cápsulas articulares y demás estructuras de sostén, que además intervienen en el movimiento, no reciben las señales correctas, ni desde el entorno (por ejemplo, a qué distancia está el cepillo de dientes que estoy por usar) ni desde el interior del cuerpo (por ejemplo, cómo debo acomodar ergonómicamente las partes de mi cuerpo, para que al cepillarme los dientes no me duelan –ni me lesione- la muñeca, los dedos, los codos, los hombros o el cuello). 

Las personas con SED no tenemos conciencia de los movimientos disfuncionales que hacemos. Nuestro “GPS” interno, es decir el complejo sistema de receptores que marca nuestra ubicación en el espacio y que debería permitirnos el movimiento sin chocar, sin salirnos del camino trazado y llegando a buen puerto (en cuestiones tan simples como levantarnos de una silla, caminar por una habitación y buscar un abrigo) vino fallado de fábrica. Este sistema, llamado “propiocepción”, en nuestro caso envía y recibe información incorrecta sobre la posición de todas las partes de nuestro cuerpo. Este mal funcionamiento de nuestro GPS interno hace que choquemos contra los objetos que están en nuestro camino (sillas, mesas, marcos de puertas, mascotas, otras personas) y provoca situaciones ridículas (incrustarnos una taza en los dientes mientras tratamos de beber su contenido, meternos un dedo en el ojo intentando rascarlo, o romper un plato porque se escapa de nuestras manos y cae al piso). 

También es el responsable de muchas lesiones, que provocan dolor. Por desgracia, no podemos devolver este GPS fallado y conseguir uno nuevo; solo podemos intentar calibrarlo lo mejor que podemos, para que no funcione tan mal. Y esto lo hacemos trabajando con un kinesiólogo, fisioterapeuta o entrenador que constantemente nos marque nuestras malas posturas, nuestras raras maneras de movernos, y que a medida que logra corregirlos, nos ayude a intentar fortalecer nuestros músculos, para que sostengan y acompañen nuestro movimiento; algo que evitaría que nos lesionemos (con demasiada rapidez). Los problemas aquí son dos: 1) Encontrar un profesional dispuesto a ayudarnos en forma integral y con conocimiento de la enfermedad y 2) Que nuestra tasa de lesiones no sea tan alta como para que podamos salir de la etapa de corrección de malas posturas para entrar en la de fortalecimiento muscular. 

Quizás visto de esta manera se entienda por qué la fisioterapia no suele funcionar en el SED: tratar las lesiones puntuales es insuficiente, y deja el tratamiento a mitad de camino. Intentar corregir las malas posturas sin tratar las lesiones puntuales solo provoca... más dolor del que ya tenemos. 

El pegamento… no pega 

Entonces, por un lado tenemos la mala conciencia de la ubicación de nuestro cuerpo, y por el otro nuestros tejidos frágiles que se lesionan con facilidad, cicatrizan mal y tienden a lesionarse una y otra vez. Hasta aquí somos la combinación perfecta para padecer lesiones en forma constante, y por ende para tener dolor todo el tiempo. Este tipo de dolor es una especie de “dolor agudo en forma crónica”. 

En el SED, el “pegamento” que une cada parte del cuerpo (llamado tejido conectivo) no es lo suficientemente fuerte, y la sensación que tenemos muchísimas cebras es que algunas partes de nuestro cuerpo, o todo el cuerpo, pesa mucho; que debemos hacer un esfuerzo por movernos, y sentimos constantemente dos cosas: 1) los tejidos blandos tironeando en una y otra dirección, intentando lograr el movimiento coordinado, y 2) la sensación de que no lo logramos, ya que nuestros huesos constantemente sufren “desalineaciones momentáneas” entre sí (llamadas subluxaciones) o deslizamientos francos (llamados dislocaciones o luxaciones). 

Lo curioso de esta situación es que no solo ocurre cuando nos movemos conscientemente, sino que también nos sucede mientras dormimos. Al dormir, la musculatura se relaja, y eso hace que aumente la probabilidad de que dos huesos pierdan contacto entre sí. Quizás durante el día estuvimos haciendo el esfuerzo por mantener un hombro en su lugar, contrayendo ciertos grupos de músculos. Esto provoca agotamiento, y llegamos a nuestra cama a la noche muy cansados por el esfuerzo. Pero cuando dormimos, la relajación de la musculatura puede hacer que al girar o movernos levemente en la cama, la cabeza del húmero, que tanto esfuerzo estuvimos haciendo por sostener en su lugar contrayendo músculos, termine deslizándose fuera del “hueco” que debe contenerla en el hombro. Lo mismo puede suceder con cualquier otra articulación. Como podrán imaginar, esta situación que ocurre 24/7, además de dolorosa, es agotadora. Y contribuye al dolor (y a la fatiga) que tenemos las cebras. 

Pero el dolor crónico es mucho más que eso 

En el SED suele producirse una afectación en la fascia, o sistema fascial, que es un entramado de tejido conectivo (el “pegamento”) blando que rodea, se entrecruza e interpenetra todos los órganos, músculos, huesos y fibras nerviosas y que permite su movimiento y deslizamiento armónico, dándole al cuerpo la posibilidad de funcionar de manera organizada. 

El funcionamiento muscular desbalanceado también hace que la fascia que recubre los paquetes musculares (llamada “miofascia”) se irrite, contribuyendo al desarrollo de espasmos dolorosos (o “nudos”; si sos cebra y tenés dolor muscular, es altamente probable que encuentres algunos de estos nudos recorriendo tus músculos con los dedos). 

Cuando los espasmos en áreas musculares concretas se tornan crónicos, hablamos de “síndrome de dolor miofascial”. En estos casos pueden detectarse los llamados “puntos gatillo” (o “trigger points”), que deben diferenciarse de los llamados “puntos sensibles” (o “tender points”; áreas de sensibilidad en los músculos, las uniones entre músculos y tendones, en las bursas y/o en las almohadillas grasas). Si estos puntos sensibles son generalizados se consideran característicos de la Fibromialgia (una enfermedad que algunas, pero no todas las personas con SED terminan desarrollando, como explicaré más abajo). 

Nota: podés leer un poco más sobre el dolor miofascial en la entrada de este blog: “El @#~€&!!! dolor miofascial” 

Qué nervios…. 

Los nervios en el SED son otra fuente de dolor. Diferente. Muy molesta. A veces exasperante. Las compresiones de nervios pueden producirse con las dislocaciones, subluxaciones y con algunas lesiones de tejidos blandos, en el SED, y se ha comprobado que hay un componente “neuropático” para el dolor, que tiene una alta incidencia (según un estudio, dos tercios de los pacientes experimentan, un dolor al menos “probablememente” neuropático (Camerota y colabs, 2010)). Tanto las compresiones nerviosas por las subluxaciones y/o la artrosis (desgaste articular; por ejemplo, osteoartritis de rodilla, hernias de disco en la columna), como los espasmos miofasciales, pueden contribuir al desarrollo del dolor neuropático. 

Este tipo de dolor relacionado con los nervios provoca sensaciones de ardor o calor, de que algo se está clavando en un área del cuerpo (como el pinchazo de una o varias agujas o espinas), o sensaciones de hormigueos, cosquilleos, entumecimiento (la zona se siente “dormida”), sensaciones de electricidad (como cuando un aparato eléctrico da descargas), y/o provoca reacciones al frío o al calor. El frío –en cualquier persona- hace que la sangre circule más despacio en las extremidades, para conservar la temperatura en el tronco. Este menor flujo de sangre en los brazos y manos, piernas y pies, puede aumentar los síntomas en personas con dolor neuropático. El calor en general ayuda, aunque si hay inflamación, el calor puede exacerbarla, empeorando el dolor. 

En el SED también puede estar afectadas las fibras finas. Aquí podés leer una nota  sobre este tema: Síndrome de Ehlers-Danlos y Neuropatía de Fibras Finas (o Pequeñas)

El dolor generalizado 

En el SED la variedad de dolores realmente es para todos los gustos. El llamado síndrome de dolor regional complejo, suele afectar una sola extremidad (un brazo, pierna, mano o pie) y generalmente comienza después de una lesión. Se cree que es el resultado de un daño o disfunción de los sistemas nerviosos central y periférico. Se caracteriza por dolor prolongado o excesivo, cambios en el color y la temperatura de la piel, e inflamación en el área afectada. 

Por otro lado, la fibromialgia puede presentarse en personas con SED. El dolor relacionado con la recuperación parcial de las lesiones y con las lesiones reiteradas puede tornarse generalizado y persistente, puede provocar o contribuir al desarrollo de fatiga crónica, e inicialmente puede diagnosticarse como, o confundirse con Fibromialgia. Y aunque algunas personas con SED efectivamente desarrollan Fibromialgia, cabe aclarar que el diagnóstico de esta enfermedad debe ser debidamente corroborado por un médico con conocimiento, tanto del SED como de la Fibromialgia, ya que los tratamientos para una y otra enfermedad pueden ser diferentes (por ejemplo, medicamentos, ejercicio y fisioterapia). 

Como detalle anecdótico, recuerdo que hace muchos años, una reumatóloga de mi ciudad me dijo que yo tenía SED y tal vez “un poquito de Fibromialgia”. Al margen de que luego varios médicos descartaron la Fibromialgia en mi caso, no es posible tener “un poquito” de una enfermedad. La enfermedad se tiene, o no se tiene… 

Dolor no articular 

Luego, contribuyendo al dolor en el SED están también los dolores abdominales recurrentes, que son muy frecuentes y que pueden tener muchas fuentes diferentes, siendo una de las más comunes la relacionada con los trastornos gastrointestinales funcionales. 

El dolor visceral puede acompañarse de hipersensibilidad, y también pueden deberse a la excesiva laxitud de las vísceras huecas. La disfunción del sistema nervioso autónomo también puede contribuir a los síntomas abdominales. 

En realidad, todo el proceso de la digestión puede verse alterado en el SED. Cuando la comida ingresa en la boca, la masticación puede verse entorpecida por la disfunción en la articulación temporomandibular (ATM), que implica que las “bisagras” de la boca no permanecen en su lugar, sino que insisten en deslizarse. También puede haber mala posición de los dientes, fragilidad del tejido de las encías y retracción de este tejido. Masticar puede ser un proceso difícil y doloroso. 

Luego, las personas con SED podemos tener dificultades para tragar la comida. La disfagia es frecuente, y puede deberse, entre otros, al reflujo gastroesofágico (frecuente en el SED) y a una mala coordinación de los músculos y anillos (como unas especies de “válvulas”) que se van abriendo a medida que los alimentos avanzan por el tubo digestivo. En este último caso, el problema puede asociarse a una afectación neurológica; por ejemplo, mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo, que debería encargarse automáticamente de controlar todas las funciones involuntarias, incluyendo los movimientos de nuestro tubo digestivo que llevan a un proceso digestivo correcto, o daños en los nervios del tubo digestivo –por ejemplo el esófago- que hacen que los músculos no se relajen para que la comida pase hacia el estómago. 

La constipación es frecuente en el SED, y puede deberse a trastornos dietarios (por ejemplo, las alergias alimentarias, frecuentes en el SED, que si no son detectadas, también pueden provocar inflamación y dolor ante la ingesta de alimentos que no son tolerados), trastornos metabólicos, neurológicos, o anorrectales dolorosos, o a efectos secundarios de medicamentos recetados (por ejemplo, opioides). 

También la difunción craneocervical puede tener un componente de dolor en el SED.

En las mujeres con SED existe un mayor riesgo de prolapso del útero (que provoca sensación de pesadez, incontinencia urinaria, dolor y molestias, entre otros), ya que los ligamentos que lo sostienen pueden ser débiles (igual que los ligamentos articulares). La debilidad y la mayor elasticidad de los tejidos de toda la zona pélvica pueden llevar a que la vejiga y el recto presionen las paredes de la vagina. Y a su vez, la elasticidad de esos tejidos, sumada a la debilidad o el bajo tono de los músculos puede hacer que las relaciones sexuales sean dolorosas, y puede contribuir a la aparición de incontinencia urinaria. 

Los problemas neurológicos, que cada vez se reconocen más en asociación con el SED, sumados a la laxitud de los tejidos, podrían ser responsables de la aparición de cistitis intersticial (que provoca micción frecuente y dolor pélvico difuso). 

Todo duele. Que no es lo mismo que “me duele todo” 

Como intenté describir en esta entrada, cuando tenés SED, cualquier cosa que hagas puede provocarte dolor. Buena parte del dolor articular en el SED viene de nuestros intentos por estabilizar una especie de sistema de bisagras que tiene tornillos flojos o remaches que hacen juego. Adoptamos posturas extrañas al sentarnos, levantarnos, caminar y hacer cualquier actividad, tratando de sentir un poco de estabilidad. 

Por dar un ejemplo: escribo estas líneas sentada frente al monitor de mi PC, envuelta en ortesis varias, y me duelen varios dedos cada vez que tipeo. Tengo que cuidar la posición de mis muñecas, porque en un intento por estabilizarlas las giro hacia adentro mientras escribo, y esa posición evita que los huesos se deslicen entre sí, pero me provoca dolor en codos, hombros y cuello. Mi hombro izquierdo está completamente “descolgado” hacia adelante, y después de años de rehabilitación, he perdido la esperanza de colocarlo en su posición correcta. La cirugía para estabilizarlo fue descartada por un especialista en hombro que conoce la enfermedad y que auguró un rotundo fracaso. Mientras escribo, la cabeza del húmero se mueve acompañando los movimientos de mis brazos y dedos. Y duele; claro. Mis hernias de disco lumbares irradian dolor, y mi cóccix hipermóvil está más o menos quieto, porque tengo las piernas cruzadas; aunque esa es una malísima posición, que tensiona algunos músculos de las piernas, mientras que hace que otros no trabajen en lo más mínimo. Descruzo entonces las piernas, me siento con la espalda recta, y mis hernias de disco dorsales y cervicales comienzan a irradiar dolor. El cóccix me “pincha” como si fuera una aguja. Intento mantener siempre la línea que escribo a la altura de los ojos, para no forzar el cuello, pero ya me dolía desde antes, porque me entregaron una nueva férula bucal, que protege mis piezas dentales del bruxismo, pero no evita que mi mandíbula se deslice de costado mientras duermo, provocándome dolor no solo en el cuello, sino también en la base del cráneo, la cara y la cabeza. 

Mientras escribo, cada 10-15 minutos tengo que cambiar de posición; esto es, levantarme de la silla, caminar un poco (cojeando, ya que mi tobillo, cadera y articulación sacroilíaca izquierdas y mi rótula derecha inestables están apenas contenidos por ortesis y vendajes y tengo varias vértebras inestables), estirarme y volver a sentarme. O dejar la escritura durante un rato y hacer alguna otra actividad. 

La fisioterapia, la terapia ocupacional, el ejercicio controlado y en algunos casos las terapias de afrontamiento del dolor pueden ayudar (aunque en este conexto de pandemia sea difícil acceder a ellas). La medicación para el dolor puede ayudar con los problemas agudos y crónicos. Las ortesis pueden ayudar a sostener y acompañar el movimiento, pero el dolor siempre está allí...

Este ejemplo personal es trasladable a cualquier otra cosa que haga; incluso si es de las que más me gustan tanto como esta, la escritura. Dicho sea de paso, los dedos me duelen cuando escribo, salvo las yemas, ya que he perdido la sensibilidad por una altamente probable neuropatía de fibras finas, cuya confirmación diagnóstica ha quedado postergada por la pandemia. Esta probable neuropatía también sería la responsable del ejército de hormigas que siento caminando por mis tibias, de las sensaciones de agujas pinchando los dedos de mis pies y de tantas otras sensaciones extrañas y desagradables. Curiosamente, el dolor neuropático (derivado de los nervios) no es tanto lo que “duele”, sino lo que molesta. Y cansa. 

El dolor crónico es parte de la vida de las cebras. Duele moverse. Duele estar quieto. Todo duele. Y como dice el título de este párrafo, no es lo mismo que “me duele todo”. Son dolores puntuales que se superponen, se entrelazan, hacen “tela”, agotan y a veces desmoralizan un poco. Pueden disminuirse, pero no desaparecen. 

El buen tratamiento del dolor crónico para mí es como si ante una canilla abierta que deja que el agua fluya todo el tiempo, esa canilla se cierra, pero continúa cayendo esa molesta gota, incesante y rítmicamente, que irrita los oídos, que molesta, y con el tiempo… horada la piedra. 

El efecto que tiene es diferente en cada persona, pero a todas las que padecemos dolor crónico nos afecta. Sin que nadie lo note. 

Para los demás, imagino que es como si alguien pusiera un trapo debajo de la gota que cae y se olvidara de que el agua sigue fluyendo y drenando, lenta pero inexorablemente. 

El hecho de que no se oiga, no quiere decir que no esté, ni quiere decir que no provoque daños a largo plazo. Eso es exactamente lo que hace el dolor crónico en quienes lo padecemos. 

Ale Guasp 

Bibliografía utilizada para redactar esta entrada

• Camerota F, Celletti C, Castori M, et al Neuropathic pain is a common feature in Ehlers-Danlos syndrome. J Pain Symptom Manage. 2011;41(1):e2–e4. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.09.012. 
  
  
• Bluestein, Linda Stapleford MD Pain Management in Patients With Hypermobility Disorders: Frequently Missed Causes of Chronic Pain, Topics in Pain Management: July 2017 - Volume 32 - Issue 12 - p 1-10. doi: 10.1097/01.TPM.0000521090.64732.c6 
  
  
• Pocinki, A. Joint Hypermobility & Joint Hypermobility Syndrome". 2010. Recurso online: DYNA (Dysautonomia Youth Network of America, https://www.dynainc.org/)