El @#~€&!!! dolor miofascial

El Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), en especial el tipo más frecuente, el SED hiperlaxo, se asocia a dolor, de diferentes tipos. Entre ellos, es frecuente que -tarde o temprano- las personas afectadas desarrollemos el llamado dolor miofascial, que es un tipo de dolor relacionado con la fascia de los músculos. 

¿Qué es la fascia? 

Según explica la Sociedad de Investigación de la Fascia, la fascia es una cubierta, lámina o cualquier otra agregación de tejido conectivo que se puede diseccionar, que se forma debajo de la piel para sujetar, encerrar y separar músculos y otros órganos internos. 

El sistema fascial consiste en un continuo tridimensional de tejido conectivo blando que contiene colágeno, flojo y denso, que se extiende por el cuerpo. Incorpora elementos como tejido adiposo, cubiertas adventicias (las capas más externas de los vasos sanguíneos) y neurovasculares, las fascias superficiales y profundas, el epineurio (la capa más externa de tejido que recubre los nervios), las cápsulas articulares, los ligamentos, las membranas, las meninges, las expansiones miofasciales, el periósteo, los retináculos, los septos, los tendones, la fascia visceral y todos los tejidos conectivos intra e intermusculares.

El sistema fascial rodea, se entrecruza e interpenetra todos los órganos, músculos, huesos y fibras nerviosas, dándole al cuerpo estructura funcional y brindándole un ambiente que le permite a todos los sistemas corporales operar de manera organizada. 

El movimiento normal del cuerpo es posible debido a la presencia de los tejidos fasciales y a su inseparable interconexión, que permiten el deslizamiento de la estructura muscular, el deslizamiento de los nervios y vasos sanguíneos entre los campos contráctiles y las articulaciones, y la capacidad de todos los órganos para deslizarse y moverse entre sí según la influencia de la posición del cuerpo. 

Una de las características fundamentales de la fascia es la capacidad de adaptarse al estrés mecánico, remodelando la estructura celular/el tejido y reflejando la necesidad funcional del entorno donde se encuentra el tejido. Por ejemplo, la fascia plantar en el pie adopta un modelo mecánico conocido como "mecanismo de molinete" (mecanismo de windlass) con el fin de proporcionar un soporte dinámico para el arco longitudinal medio, mientras que la extremidad pasa de la fase de contacto del talón a la fase de desacoplamiento de la articulación de los dedos del pie en el ciclo de la marcha. 

El continuo fascial permite la correcta distribución de la información de la tensión producida por los diferentes tejidos cubiertos o soportados por la fascia, para que todo el sistema corporal pueda interactuar en tiempo real. 

La miofascia 

La fascia que recubre los músculos y sus compartimientos o “paquetes” se llama miofascia. Es una capa de tejido conectivo fibroso denso, que tiene una gran densidad de fibras de elastina, lo que determina su extensibilidad o resiliencia. 

La fascia muscular reduce la fricción de la fuerza muscular. Al hacerlo, brinda una envoltura de apoyo y movimiento para los nervios y los vasos sanguíneos a medida que pasan a través de y entre los músculos. 

Dolor miofascial y Síndrome de dolor miofascial 

El dolor miofascial es una forma frecuente de dolor que surge de focos hiperirritables en los músculos, generalmente conocidos como “puntos gatillo miofasciales”. A menudo se desarrolla como resultado de una lesión muscular aguda, por sobreuso o por estrés repetitivo. Aunque el malestar suele resolverse en unas pocas semanas sin necesidad de intervención médica, cuando el dolor persiste o empeora, requiriendo de una consulta médica, se habla de “síndrome de dolor miofascial”. 

Aunque los estados de dolor miofascial no son sinónimo del dolor generalizado que puede encontrarse en la Fibromialgia, el dolor que aparece en los músculos es un estímulo potente para la sensibilización central, y los focos de dolor miofascial tienen un papel en el inicio y el mantenimiento de un sistema nervioso sensibilizado en algunos pacientes con fibromialgia. 

Los @#¬!! puntos gatillo 

Los puntos gatillo son puntos discretos, focales, hiperirritables, localizados en una banda tensa de músculo esquelético. Producen dolor localmente y en un patrón referido, y a menudo acompañan a las enfermedades músculo esqueléticas crónicas. El trauma agudo o los microtraumas repetitivos pueden llevar al desarrollo de estrés en las fibras musculares y a la formación de puntos gatillo. 

Las personas pueden tener dolor regional, persistente, que resulta en una disminución del rango de movimiento en los músculos afectados. Estos incluyen músculos utilizados para mantener la postura corporal, como los del cuello, los hombros y la cintura pélvica. Los puntos gatillo también pueden manifestarse como cefaleas tensionales, tinnitus, dolor temporomandiular, disminución del rango de movimiento de las piernas y dolor lumbar. 

La palpación de un bulto o nódulo de fibras musculares de consistencia más dura que la normal es el hallazgo físico típicamente asociado con un punto gatillo. 

La palpación de un punto gatillo desencadenará dolor directamente sobre el área afectada y/o provocará la irradiación del dolor hacia la zona de referencia y una reacción local de crispación. 

Dolor miofascial en el SED 

Según explica el Dr. Pradeep Chopra (especialista en dolor con interés en el SED y enfermedades que cursan con dolor crónico complejo), los músculos se mantienen unidos por la fascia, que él grafica como una especie de “envoltorio de film plástico” que está compuesto de colágeno. 

Para compensar las fuerzas desbalanceadas en las articulaciones en el SED, se desarrollan espasmos o “nudos” musculares. El síndrome de dolor miofascial, dice Chopra, es una forma crónica de dolor muscular, que aparece cuando los músculos están en un espasmo crónico, permanecen tensos (en “nudos”) y desarrollan “puntos gatillo”. 

El Dr. Chopra explica que existen factores de riesgo para el desarrollo de puntos gatillo: 

* Por un lado, las lesiones musculares, ya que el estrés en los músculos puede hacer que se formen estos puntos. Y el estrés repetitivo también puede aumentar el riesgo. 

* Por otro lado, la inactividad. Si estuviste sin la posibilidad de usar los músculos, como por ejemplo luego de una cirugía, podés desarrollar puntos gatillo a medida que comenzás a moverte durante la recuperación. 

Puntos gatillo ("trigger points") versus puntos sensibles ("tender points") 

Los puntos gatillo son áreas de músculo dolorosas a la palpación, y se caracterizan por la presencia de bandas tensas y por la generación de un patrón de dolor referido. Los puntos gatillo, que típicamente ocurren en un patrón regional más restringido, son indicadores de síndrome de dolor miofascial. 

Los puntos sensibles son áreas de sensibilidad que aparecen en los músculos, en las uniones músculo-tendinosas, en las bursas o en las almohadillas grasas. Cuando los puntos sensibles aparecen en forma generalizada, generalmente se consideran característicos de la Fibromialgia. 

En algunas personas coexisten los puntos gatillo y los sensibles, y pueden producirse solapamientos de ambos síndromes. 

Aunque diferentes examinadores experimentados generalmente pueden identificar los mismos puntos sensibles, no sucede lo mismo con la identificación de los puntos gatillo, que varía mucho entre distintos examinadores. Por esta razón existe controversia en cuanto a las características que definen el dolor miofascial y a su homogeneidad. 

Nota: a menudo, el SEDh es mal diagnosticado como Fibromialgia, debido al dolor difuso, con un fuerte componente miofascial. Estas dos enfermedades son diferentes, cada una con criterios diagnósticos específicos. Y aunque pueden coexistir, tienen diferentes etiologías u orígenes. La clasificación de la Fibromialgia de 2010, que solo tiene una sensibilidad del 88%, tiene muchas características que se solapan con el SED. 

¿Cómo tratar el  síndrome de dolor miofascial? 

En general, el tratamiento del síndrome de dolor miofascial comprende diferentes medicamentos, ejercicio y fisio-kinesioterapia. No existe evidencia concluyente en sustento del uso de un tratamiento antes que otro, pero el ejercicio se considera un componente importante de cualquier programa de tratamiento. Podés hablar con el médico sobre tus opciones y tus preferencias de tratamiento. Quizás necesites probar más de un enfoque para encontrar el alivio del dolor. 

Medicamentos 

Entre los medicamentos que se utilizan para el síndrome de dolor miofascial se encuentran los siguientes: 

Analgésicos. Los analgésicos de venta libre, como ibuprofeno y naproxeno pueden ser de ayuda en algunos casos. El médico también podría recetarte analgésicos más fuertes. Algunos medicamentos están disponibles en forma de parches que se colocan sobre la piel. 

Antidepresivos. Existen numerosos tipos de antidepresivos que pueden ayudar a aliviar el dolor. En los casos de ciertas personas con el síndrome de dolor miofascial, la amitriptilina parece aliviar el dolor y mejorar el sueño. 

Relajantes musculares. Por ejemplo. Ciclobenzaprina, carisoprodol, tizanidina, baclofeno. 

Sedantes. Por ejemplo, el clonazepam ayuda a tratar la ansiedad y el sueño deficiente, que a veces aparecen junto con el síndrome de dolor miofascial. Debe utilizarse con precaución, ya que provoca sueño y puede generar dependencia. 

Fisio-kinesioterapia 

El kinesiólogo puede establecer un plan para ayudarte a aliviar el dolor en función de los signos y síntomas que tengas. La fisioterapia para aliviar el síndrome de dolor miofascial puede comprender: 

Estiramientos. El kinesiólogo puede recomendarte ejercicios SUAVES de estiramiento para ayudar a aliviar el dolor del músculo afectado. Si tenés dolor en el punto gatillo al estirarte, el kinesiólogo podría aplicarte anestesia sobre la piel (aunque si tenés SED hiperlaxo, es probable que la anestesia local no te haga efecto). 

Entrenamiento postural. Mejorar la postura puede ayudar a aliviar el dolor miofascial, especialmente en el cuello. Ejercitar y reforzar los músculos que rodean el punto gatillo podría ayudarte a no exigir un determinado músculo en exceso. 

Calor. Aplicar una almohadilla caliente o tomar una ducha caliente puede ayudarte a aliviar la tensión muscular y a reducir el dolor. 

Ultrasonido. Este tipo de tratamiento utiliza ondas sonoras para aumentar la circulación sanguínea y calor moderado, lo que puede ayudar a los músculos afectados por el síndrome de dolor miofascial. 

Masajes. El kinesiólogo puede masajear el músculo afectado para ayudar a reducir el dolor. Puede utilizar sus manos para masajear el músculo a lo largo, o aplicar presión sobre zonas específicas para aliviar la tensión. 

Dibujo registrado en Safe Creative

Terapia de liberación miofascial 

La liberación miofascial es una técnica de terapia manual que se utiliza a menudo en el masaje. La técnica se centra en el dolor que se cree que surge de los tejidos miofasciales. 

Teóricamente, el dolor miofascial difiere de otros tipos de dolor porque se origina en los "puntos gatillo", que están relacionados con áreas rígidas y ancladas dentro del tejido miofascial. Sin embargo, el dolor que causa un punto gatillo a menudo es difícil de localizar (más arriba escribí sobre la dificultad para identificar los puntos gatillo; a esto se suma que el dolor puede irradiar hacia otras áreas).

Durante la terapia de liberación miofascial, bajo presión manual ligera, el terapeuta localizará las áreas miofasciales que se sienten rígidas y fijas. Estas áreas, aunque no siempre cerca de lo que se siente como la fuente del dolor, se cree que restringen los movimientos musculares y articulares, lo que contribuye al dolor muscular generalizado. 

La presión manual enfocada y el estiramiento utilizados en la terapia de liberación miofascial aflojan el movimiento restringido, llevando indirectamente a una reducción del dolor. 

Muchos estudios han encontrado que el masaje y las terapias manuales similares funcionan en el síndrome de dolor miofascial. Sin embargo, pocos estudios han probado específicamente la terapia de liberación miofascial; en parte porque los elementos exactos de la terapia de liberación miofascial varían de un terapeuta a otro. 

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No voy a contar en detalle mi experiencia personal con el dolor miofascial, aunque sí diré que las malas posturas, que generan desbalances musculares (hablé sobre esto en la entrada: ¡Derechita!.. (¿Y si no puedo?..), también provocan dolor miofascial. En varias oportunidades, como parte de mi tratamiento de FKT, he recibido masajes "fasciales" (sobre la fascia) en diferentes partes del cuerpo, y no ha sido una buena experiencia; ni en el momento, ya que los "nudos" de tejido muscular son extremadamente dolorosos, ni después, porque el dolor siempre aumentó momentáneamente a niveles estratosféricos antes de disminuir. Quizás el tipo de masaje que me hicieron haya sido demasiado enérgico; quizás no haya sido del todo adecuado. Sinceramente, no lo sé. Lo que sí puedo decir es que el dolor miofascial, junto con el neuropático, son complicaciones bastante desagradables del SED...

Ale Guasp

Bibliografía utilizada para redactar esta entrada

• Bordoni B, Mahabadi N, Varacallo M. Anatomy, Fascia. [Updated 2019 Jul 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493232/ 
• Camerota, F., Celletti, C. The impaired proprioception in Ehlers-Danlos Syndrome-Hypermobility Type/Joint hypermobility Syndrome: the rehabilitation role. Senses Sci 2015; 2 (1):8 -10. doi: 10.14616/sands-2015-1-0810 
• Fascia. En Wikipedia. (https://en.wikipedia.org/wiki/Fascia). Editado por última vez el 29/07/2019 
• Bennett, R (2007). "Myofascial pain syndromes and their evaluation". Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 21 (3): 427–45. 
• Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):653-60. 
• Brent A. Bauer, M.D. Myofascial release therapy: Can it relieve back pain?. Publicado el 20/04/2019 en el sitio web de la Clínica Mayo 
• Chopra, P. Pain Management in Ehlers-Danlos Syndrome. Conferencia brindada en la reunión anual de The Ehlers-Danlos National Foundation año 2013. 
• Chopra P, Tinkle B, Hamonet C, Brock I, Gompel A, Bulbena A, Francomano C. 2017. Pain management in the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:212–219. 
• Borg-Stein J, Stein J. Trigger points and tender points: one and the same? Does injection treatment help? Rheum Dis Clin North Am. 1996 May;22(2):305-22.