Anestesia y Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) (traducción de artículo)

Esta es una traducción al castellano del artículo “Anesthesia and Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)”. Hamonet C, Bahloul H & Ducret L. J Anesth Pain Med, Vol 3 Issue 1, 2018. Artículo Open Access distribuido bajo licencia Creative Commons.

Traducido al castellano por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta el 24/09/2019.  

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Resumen 

El síndrome de Ehlers-Danlos no es conocido o es poco conocido por los médicos, anestesistas y cirujanos. Esta falta de conocimiento expone a los pacientes a accidentes terapéuticos que pueden prevenirse. Esta enfermedad hereditaria del tejido conectivo, que combina la fragilidad de los tejidos con un importante trastorno de propiocepción, provoca reacciones muy paradójicas con anestésicos locales como la lidocaína. Muy a menudo es ineficaz como anestésico, mientras que a veces tiene un efecto espectacular e inmediato sobre el dolor crónico y los trastornos propioceptivos. El riesgo de hemorragia en esta enfermedad es considerable y es subestimado, imponiendo precaución en la forma en que se trata a estos pacientes. La falta de protección de los nervios periféricos y la hipermovilidad aumentan los riesgos de parálisis posicional, por lo que es necesario tomar precauciones de posicionamiento durante la anestesia. 

Introducción 

El síndrome de Ehlers-Danlos ha tenido muchos cambios desde sus primeras descripciones por Tchernogoubov en Moscú en 1892 y por Ehlers en Copenhague, en 1900 [1,2]. 

Sin embargo, es frecuente que se diagnostique muy tarde, que se confunda con otras enfermedades o que se etiquete como fibromialgia, debido a la confusión histórica que llevó a los reumatólogos a dar este nombre a los auténticos síndromes de Ehlers-Danlos, ya que no conocían su sintomatología [3-5]. 

El SED es hereditario, pero sin pruebas genéticas efectivas utilizables en la práctica diaria. En la mayoría de los casos, como hemos visto en nuestra práctica clínica con más de 5000 pacientes, se transmite a todos los hijos de un progenitor que padece esta enfermedad. Su gravedad varía drásticamente; algunos pacientes pueden experimentar pocos o incluso ningún síntoma, al menos al comienzo de la vida [6]. El soporte histológico de la enfermedad es una alteración particular del tejido conectivo con una modificación estructural del tejido colágeno, que tiene dos consecuencias que explican su fisiopatología: una gran fragilidad de todos los tejidos (incluido el hueso) y un síndrome generalizado de disfunción propioceptiva. 

Esta disfunción propioceptiva tiene su origen en las señales de mala calidad enviadas a los centros neurológicos de regulación de la motricidad voluntaria, de la motricidad automática y del sistema neurovegetativo. En efecto, la excesiva elasticidad, la menor resistencia a la compresión y la pérdida de elasticidad de los tejidos conectivos altera los sensores dispersos en todo el cuerpo, la mayoría de las veces en un sentido de hipersensorialidad, pero también de hiposensorialidad. Las características estructurales del tejido conectivo provocan cambios en la difusión de moléculas, debido a la hiperpermeabilidad intestinal y vascular, pero también su estancamiento en espacios intersticiales distensibles, transportados por microvasos poco contráctiles. 

La fragilidad afecta a todos los tejidos del cuerpo humano, causando hemorragias difíciles de controlar, desgarros, isquemias a veces gangrenosas y trastornos de cicatrización. Estos elementos tienen un impacto en la anestesia local y general y en la realización de procedimientos quirúrgicos y de reanimación. Estos comportamientos de los tejidos conciernen a todos los síndromes de Ehlers-Danlos y no sólo a ciertas formas clínicas de la enfermedad, especialmente a las que se ha denominado "vasculares". 

El desconocimiento generalizado de esta patología expone a los pacientes que sufren de SED a riesgos significativos durante los procedimientos quirúrgicos. 

Se requieren conocimientos adecuados por parte de los profesionales de la odontología, obstetricia y cirugía, incluyendo oftalmólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos ortopédicos, urólogos, cirujanos plásticos y cirujanos vasculares. 

Revisión y Diagnóstico Clínico de la Enfermedad de Ehlers-Danlos 

El diagnóstico es fácil y puede realizarse mediante un simple examen clínico sobre la asociación de una agrupación de signos clínicos sugerentes y, si conocemos el contexto familiar, de la demostración de otros casos familiares, prueba del carácter hereditario. Esta revisión debe ser sistemática antes de cualquier cirugía y parto (Figura 1). 

Figura 1. Artículo "Anesthesia and Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)". Hamonet C, Bahloul H & Ducret L. J Anesth Pain Med, Vol 3 Issue 1, 2018

"Un modelado matemático de los signos permitió establecer que la presencia de 5 signos, sobre una lista de 9, permite plantear el diagnóstico con una sensibilidad del 98,0% y una especificidad del 99,6% [7]. Estos eventos son significativamente más marcados en las mujeres que en los hombres [7]". 

1. Dolor articular y periarticular, en múltiples localizaciones, repartidas de forma variada (cuello, hombros, codos, muñecas, dedos, espalda, pelvis, caderas, rodillas, tobillos, pies), de tipo "neuropático" o bien, breve y muy violento, de intensidad variable (a menudo muy fuerte) según la localización, que generalmente evoluciona en crisis en un contexto continuo, agravado por la actividad física -a menudo al día siguiente-, y que puede persistir por un largo período. 

2. Una importante sensación de fatiga, presente al despertar, con impresiones de pesadez del cuerpo, exagerada durante las crisis impredecibles, a veces con ataques de somnolencia. La fatiga es considerada muy a menudo por los pacientes como el síntoma responsable del mayor número de situaciones de discapacidad. 

3. Trastornos del control del movimiento voluntario, de origen propioceptivo, con tropiezos, choques de obstáculos ("signo de la puerta" (*)), desviaciones de la marcha y a veces caídas. 

(*)“Signo de la puerta”: Golpear marcos o “quedarse enganchado” en las manijas de las puertas.

4. Inestabilidad articular responsable de pseudoesguinces, bloqueos articulares, subluxaciones (incluyendo crujidos articulares) o dislocaciones. 

5. Piel delgada, pálida, transparente, que revela la red venosa subcutánea de los antebrazos, el pecho y la espalda, suave al tacto, sin protección contra las descargas electrostáticas, que produce sensaciones de choque eléctrico al entrar en contacto con objetos metálicos (puerta del coche, carrito de supermercado, contacto físico con otra persona). 

6. Hipermovilidad articular, más o menos difusa, que es máxima en la infancia (ej: poner un pie detrás de la cabeza, una gran apertura bucal) y puede desaparecer más tarde o ser enmascarada por el dolor y/o por contracturas musculares en algunas articulaciones. Su ausencia no excluye el diagnóstico. Las retracciones (en los tríceps surales, tendones de la corva) se pueden ver, especialmente en niños. 

7. Reflujo gastroesofágico que puede ocurrir temprano en la vida (ej: lactancia materna o con biberón) y causar irritación bronquial. 

8. Moretones de fácil aparición, que ocurren con traumas mínimos, a menudo inadvertidos, o púrpura. 

9. Hipersensorialidad que produce vértigo, provocando cambios en la posición de la cabeza, comprometiendo el equilibrio postural y/o hiperacusia con una percepción muy fina de los sonidos y una intolerancia al ruido. 

10. Otras manifestaciones frecuentes que sugieren la falla propioceptiva o la fragilidad de los tejidos contribuyen al diagnóstico. Es importante conocerlas, debido a sus interferencias con exámenes paraclínicos o terapias administradas por anestesistas y cirujanos. 

11. Los trastornos neurovegetativos son muy frecuentes: hipotensión, pero también hipertensión, trastornos de termorregulación, bradicardia o taquicardia brutal, malestar con pérdida de la conciencia (generalmente muy breve). 

12. La distonía es frecuente y puede estar en el origen de movimientos bruscos, crisis tónicas más o menos extendidas, especialmente a la hora de dormirse, dislocaciones o subluxaciones [8]. Un tratamiento con L-Dopa o sus precursores permite, con mayor frecuencia, controlar estos síntomas. Si este tratamiento está en curso, no debe interrumpirse. En caso de ausencia de tratamiento y de signos importantes de distonía, no hay que dudar en tratarla. La oxigenoterapia también ha demostrado ser efectiva en las manifestaciones de distonía. 

13. Las manifestaciones respiratorias son muy frecuentes: disnea de esfuerzo, crisis respiratorias, a menudo dolorosas cuyo origen es toraco-abdominal, con dolores xifoideos y costales, hinchazón abdominal limitando la excursión diafragmática y la función de los músculos abdominales, ya poco efectiva debido al compromiso del tejido conectivo. El punto de partida es a menudo la presencia de dolores xifoidales y/o costales que se resuelven fácilmente mediante la inyección local de lidocaína en las zonas dolorosas. La propriocepción, la distensibilidad de las mucosas bronquiales y la escasa eficacia de las contracciones de los músculos bronquiales son responsables de la estasis y la congestión. El uso de aire pulsado asociado con oxígeno ha sido particularmente efectivo en tales casos. Las pruebas funcionales de respiración suelen ser normales [9]. 

14. Las manifestaciones digestivas están dominadas por el reflujo gastroesofágico y por el estreñimiento con riesgo de oclusión -que puede verse agravado por la prescripción de opiáceos. Por otra parte, hay episodios de diarrea asociados con trastornos de la deglución, disfagia, náuseas, vómitos, especialmente al tomar medicamentos. 

15. Los trastornos del sueño son importantes y se caracterizan por una considerable dificultad para conciliar el sueño. La melatonina suele ser muy eficaz. 

16. La ansiedad es un aspecto importante del comportamiento del paciente con Ehlers-Danlos, que Antonio Bulbena ha estudiado muy bien [10, 11]. Puede ir acompañada de una reacción depresiva, aunque rara vez es importante en estos pacientes, que tienen voluntad de acción y un dinamismo considerable. Los neurolépticos y los antidepresivos causan, con mayor frecuencia, un empeoramiento del síndrome propioceptivo. La venlafaxina, en dosis bajas, puede ayudarlos. 

17. La asociación entre Ehlers-Danlos y mastocitosis es muy común. A menudo se observan las consecuencias en términos de alergias cutáneas (intolerancia a las cintas adhesivas, erupciones, prurito). Las intolerancias digestivas (alimentos o medicamentos) y algunas manifestaciones respiratorias tal vez estén relacionadas con este mecanismo. Los antihistamínicos pueden ser beneficiosos si se toleran bien (existe el riesgo de somnolencia). 

Ehlers-Danlos y anestesia local. Efectos paradójicos 

Uno de los aspectos del síndrome de Ehlers-Danlos es que los anestésicos locales a menudo son ineficaces. La ineficacia relativa o absoluta de la lidocaína se observa en la anestesia local, la anestesia epidural y la atención dental. La difusión del producto a una velocidad excesiva en tejidos muy blandos y altamente permeables es una posible explicación. Este argumento se apoya en la observación de las mejoras aportadas por la asociación de la adrenalina y la lidocaína. 

Aunque a menudo son ineficaces en la anestesia local, las inyecciones locales de lidocaína pueden ayudar a reducir el dolor drásticamente. Las zonas inyectadas son: áreas musculares “gatillo”, fácilmente identificables por la palpación y la proximidad de los tendones (inyecciones realizadas paralelamente a la trayectoria del tendón doloroso, evitando inyectar directamente en el tendón). Unas pocas gotas de producto suelen ser suficientes. Los puntos de inyección son múltiples e involucran todo el sistema musculotendinoso, así como los ligamentos (ej: peroneo). El tórax (el xifoides o "punto de dolor del Ehlers", las costillas) está especialmente afectado. 

Los resultados obtenidos van más allá de los efectos efímeros de la anestesia local; son inmediatos y pueden durar varios días, semanas, meses o más. La desaparición del dolor se acompaña de una sensación de "recuperación del cuerpo", "ya no se siente como si estuviera aplastado por una morsa". Esto tiende a una acción sobre la propiocepción, cuyo mecanismo neurofisiológico todavía debe encontrarse. Para estas inyecciones (que pueden repetirse tan pronto como el efecto desaparece) deben usarse agujas delgadas y de bajo trauma (por el riesgo de hematomas, equimosis) y si es necesario, deben ser precedidas por el uso de parches anestésicos ("Emla®") debido a la frecuente hiperestesia cutánea. 

Estas sensaciones de dolor pueden existir a nivel de la mucosa gingival, pero también en los genitales (especialmente durante el acto sexual) y se alivian con geles de "lidocaína viscosa" que, debido a la delgadez de la piel, penetran por vía subcutánea y alivian el dolor musculotendinoso y costal. Los parches de lidocaína ("Versatis®") tienen los mismos efectos. Si existe disfagia con sensación de ardor retroesternal, el paciente puede beneficiarse con la ingestión de una cucharadita del mismo gel antes de tomar un alimento. Esto también se utilizará cuando se coloca un tubo gástrico cubriendo la sonda de gel antes de introducirlo. Esta técnica permite obtener una mejor tolerancia de la sonda nasal durante la oxigenoterapia. 

¿Deben estar formalmente contraindicadas las epidurales en el síndrome de Ehlers-Danlos? 

Entre los posibles accidentes, relacionados con la fragilidad de los tejidos de los SED, se encuentra el riesgo de una brecha meníngea. Este riesgo ha llevado a algunos médicos a renunciar a las epidurales durante el parto. El trabajo de parto en pacientes con SED a menudo es muy doloroso (hipersensorialidad) y muy prolongado debido a la disfunción propioceptiva. El útero se contrae, y el cuello uterino no se abre. Este fenómeno es poco conocido por los obstetras y parteras. La solución es facilitar la dilatación cervical. El riesgo de lastimar la duramadre no debe hacer que los médicos renuncien a la epidural. Por otra parte, debe hacerse con precaución y, en caso de una ruptura, no hay que esperar las clásicas 48 horas necesarias para una reparación espontánea, poco fiable en el SED, y la técnica del "parche sanguíneo" (o parche hemático epidural) debe aplicarse con mayor rapidez. 

Riesgo hemorrágico en el Síndrome de Ehlers-Danlos 

Este es el mayor riesgo que puede poner en peligro la vida, especialmente durante una colonoscopia, un tratamiento anticoagulante o antiagregante o una intervención abdominal o posparto. El diagnóstico de flebitis es difícil en el SED. Las pantorrillas a menudo son dolorosas y se contraen, los tríceps se retraen y su estiramiento es doloroso. Las exploraciones venosas dan resultados inverosímiles debido a la plasticidad de los tejidos, a veces con imágenes falsas de trombosis. La elección de los anticoagulantes, si se decide, debe tener en cuenta este riesgo. La fragilidad venosa está en el origen de las dificultades con los hematomas en las punciones e infusiones intravenosas. Las punciones de la sangre arterial pueden causar heridas arteriales difíciles de controlar. La fragilidad de las membranas mucosas también puede provocar hemorragias importantes durante las endoscopias esofágicas, bronquiales o especialmente intestinales, lo que hace necesario limitar al máximo este tipo de investigación, sabiendo que la sangre en las heces después de vomitar o toser está muy extendida en el síndrome de Ehlers-Danlos. La colocación de una cánula endotraqueal también implica riesgos. 

Fragilidad tisular y síndromes posicionales 

Los nervios periféricos están mal protegidos por músculos débiles y piel extensible. Esto es responsable del sufrimiento de compresión o estiramiento de nervios específicos expuestos a la compresión directa (del cubital, del ciático poplíteo externo) o al estiramiento (del plexo braquial en el opérculo torácico). La protección de estas áreas de riesgo y la cuidadosa movilización y posicionamiento de los miembros superiores durante la anestesia general pueden prevenir este tipo de accidente. Podemos comparar el riesgo de dislocaciones (hombros, caderas) durante la intervención o durante el parto. En la cirugía dental, es la mandíbula la que se puede dislocar. Para facilitar la reducción de estas dislocaciones, las inyecciones de lidocaína en los músculos periarticulares más tensos a menudo tienen resultados positivos. Esta fragilidad tisular puede causar lesiones perioperatorias graves, como la ruptura de un órgano por un retractor durante una intervención (por ejemplo, de la vesícula biliar). La dehiscencia de las heridas es muy común y requiere del uso de suturas no absorbibles, que se dejan más tiempo de lo habitual. 

Anestesia general y síndrome de Ehlers-Danlos 

Varios pacientes reportan despertares prematuros durante la anestesia general. Esto hace aconsejable un monitoreo más cuidadoso y la reinducción de la anestesia si es necesario. 

Conclusión 

La fragilidad tisular y la disfunción propioceptiva observadas en los pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos inducen reacciones particulares a los anestésicos y, en general, a la cirugía. Las respuestas a los anestésicos locales son sorprendentes, y van desde la ineficacia hasta la restitución de la propiocepción corporal con la desaparición de las sensaciones dolorosas [12]. Esto ofrece nuevas opciones terapéuticas para una enfermedad que es particularmente resistente al tratamiento. La fragilidad de los tejidos puede ser responsable de graves accidentes peri y postoperatorios, dominados por los riesgos hemorrágicos y la dehiscencia de las heridas. Los accidentes observados ocurren cuando los anestesiólogos y cirujanos no son informados de los riesgos de una enfermedad que generalmente no se diagnostica antes de la cirugía. La exploración sistemática es posible sólo mediante el examen clínico y debería ser metódica; en efecto, esta enfermedad no es poco frecuente, y probablemente afecta al 2% de la población mundial. 

Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses. 

Referencias bibliográficas: 

1. Chernogubow N (1892) A: Über einen Fall von Cutis laxa. (Presentation at the first meeting of Moscow Dermatologic and Venerologic Society, Nov 13, 1891.) Monatshefte für praktische Dermatologie. Hamburg 14: 76. 

2. Ehlers E, Cutis laxa (1901) Neigung zu Haemorrhagien in der Haut, Lockering mehrerer Artikulationen. Dermatologische Zeitschrift 8: 173-174. 

3. Chopra P, Tinkle B, Hamonet C, Brock I, Gompel A, et al. (2017) Pain management in the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet1 75: 212-219. 

4. Hamonet C, Gompel A, Raffray Y, Zeitoun JD, Delarue M, et al. (2016) les multiples douleurs du syndrome d’Ehlers-Danlos, description et proposition d’une protocolethérapeutique. Multiple pains in Ehlers-Danlos Syndrome. Description and proposal of a therapy protocol. Douleurs 15: 264-277. 

5. Kahn M. F (1988) syndrome polyalgique idiopathique diffus, fibrosite, fibromyalgie. Doul. et Analg 1: 159-164. 

6. Hamonet C, Metlaine A (2016) Joint hypermobility syndrome/Ehlers-Danlos syndrome (type III) Ethics. Medicine and Public Health 119. 

7. Hamonet C, Brock I, Pommeret St, Pommeret S, Amoretti R, clinical somatosensory scale (SSCS-62) validation, about 626 patients”. Bulletin Académie nationale de médecine 201: 2. 

8. Hamonet C, Ducret L, Marié-Tanay C, Brock I (2016) Dystonia in the joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type). SOJ Neurol 3: 1-3. 

9. Hamonet C, Vienne M, Leroux C, Letinaud MP, Paumier J, et al. (2016) Respiratry manifestations in Ehlers-Danlos síndrome (EDS). New treatments options, Journal de réadaptation médicale. Journal de Réadaptation médicale. Esesevier 36: 56-61. 

10. Bulbena A, Agulló A, Pailhez G, Martín-Santos R, Porta M, Guitart J, et al. (2004) Is joint hypermobility related to anxiety in a nonclinical population also?. Psychosomatics 45: 432-437. 

11. Bulbena A, Pailhez G, Bulbena-Cabré A, Mallorqui-Bagué N, Baeza-Velasco C (2015) Joint hypermobility, anxiety and psychosomatics: two and a half decades of progress toward a new phenotype. Adv Psychosoma Med 34: 143-157. 

12. Wiesmann T, Castori M, Malfait F, Wulf H. Recommendations for anesthesia and perioperative management in patients with Ehlers-Danlos syndrome(s). Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 23; 9:109.

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Esta es una traducción al castellano del artículo “Anesthesia and Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)”. Hamonet C, Bahloul H & Ducret L. J Anesth Pain Med, Vol 3 Issue 1, 2018. Artículo Open Access distribuido bajo licencia Creative Commons.

Traducido al castellano por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta el 24/09/2019.  

Ale Guasp