El misterioso e intrigante SED hiperlaxo

La hiperlaxitud asociada a síntomas (exclusivamente en el sistema locomotor, o también fuera de él) ha demostrado ser compleja y desafiante, y no es sencillo para los investigadores comprender su fisiopatología, sus efectos y sus posibles ramificaciones y asociaciones. 

Cuando la hiperlaxitud se identifica como una de las múltiples manifestaciones de alguna enfermedad hereditaria del tejido conectivo (EHTC) (por ejemplo, Síndrome de Marfan, Osteogenesis Imperfecta, la mayoría de los tipos de Síndrome de Ehlers-Danlos), los estudios genéticos pueden permitir confirmar el diagnóstico, y por ende enfocar los controles y el tratamiento. 

La excepción es el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo, una enfermedad para la que – a la fecha- no se conoce ninguna alteración genética asociada. 

Pero la flexibilidad corporal o hiperlaxitud también puede provocar todo tipo de problemas articulares, sin que se identifique ninguna enfermedad o patología. Este hecho se reconoció en la década de 1960 (1), cuando comenzó a hablarse de la hiperlaxitud generalizada asociada a síntomas músculo esqueléticos, en personas que “por lo demás” eran sanas. Aún ante esta ausencia de una patología, se planteó la hipótesis de que esas personas tenían una constitución diferente en su tejido conectivo (aunque no se supiera cuál era exactamente). 

Esta hipótesis de un tejido conectivo diferente -más frágil, menos resiliente- llevó a los reumatólogos a acuñar el tristemente célebre término: “Síndrome Beningo de Hiperlaxitud Articular”, en el que “síndrome” implicaba efectivamente una patología, y “benigno” intentaba diferenciar sus efectos, principalmente articulares, de los considerados graves (extraarticulares; por ejemplo, dilatación aórtica, aneurismas, desgarros en órganos internos), asociados a algunas enfermedades hereditarias del tejido conectivo bien definidas (como las que nombraba más arriba). 

El adjetivo beningo, aún cuando luego fue eliminado de las publicaciones científicas, degradó al Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) a una “condición” (más que a una enfermedad) trivial, que no merecía demasiada atención por parte de los médicos. 

Hacia fines de la década de 1990, tanto en el caso del SED tipo Hiperlaxitud, una enfermedad descripta en el entorno genético, como en el del SHA, una enfermedad definida desde el ámbito reumatológico, se delinearon criterios diagnósticos clínicos (la Clasificación de Villefranche para el SED tipo Hiperlaxitud y los Criterios de Brighton para el SHA) que pretendían diferenciar a aquellas personas hiperlaxas asintomáticas, de aquellas que tenían síntomas asociados a su hiperlaxitud.

Curiosamente, el reconocimiento de una afectación más allá del sistema locomotor (multisistémica) era más claro en el SHA (ya que sus criterios diagnósticos incluían anormalidades en la piel, signos oculares, várices, prolapsos) que en el SED tipo Hiperlaxitud (ya que en sus criterios diagnósticos solo se tenía en cuenta la afectación de la piel). 

Y a pesar de que, mirando los criterios diagnósticos para ambas enfermedades, el SHA parecía tener un mayor compromiso multisistémico que el SED hiperlaxitud, el primero fue equiparado solamente a “hiperlaxitud con algunos síntomas músculoesqueléticos”. Aunque ambos síndromes habían sido reconocidos como enfermedades hereditarias, de transmisión autosómica dominante. 

Curiosamente también, en ambos se desconocían sus causas genéticas (es decir, qué alteración en qué gen o genes las provocaban). 

Aún cuando un tiempo después los investigadores llegaron a la conclusión de que el SED tipo hiperlaxitud y el SHA eran una sola enfermedad -y la llamaron SHA/SED-H-, la trivialidad siguió acompañando a esta poco clara entidad clínica, rebajándola a personas flexibles con algunos problemas articulares. A pesar de que tenía una clara afectación multisistémica.

Transcurrieron muchos años. Las técnicas de detección molecular mejoraron. Comenzó a ser posible analizar paneles o grupos de genes en busca de mutaciones patológicas. Podría ser el momento de encontrar el o los genes que provocaban esta enfermedad. 

Una investigación publicada en 2005 parecía haber encontrado una causa genética para el SED-H: una alteración en el gen TNXB, que codifica una proteína llamada tenascina-X. ¡Aleluya! 

Pero no. Falsa alarma. Solo el 5% aproximadamente de las personas con diagnóstico clínico de SED hiperlaxo tenía una mutación en ese gen. 

Investigaciones posteriores dieron cuenta de que en realidad, las personas con ciertas mutaciones en el gen TNXB tenían otro tipo diferente de SED, con características compartidas entre el SED hiperlaxo y el SED clásico. En 2017, en la nueva clasificación del SED, este tipo recibió el nombre de SED parecido o similar al clásico. 

Vuelta a foja cero con las investigaciones genéticas en el SED-H/SHA -o en el tipo ahora equivalente, llamado SED hiperlaxo.

Hoy, en septiembre de 2019, el SED hiperlaxo continúa diagnosticándose en base a criterios clínicos. Los más recientes, de 2017, son un verdadero compendio de explicaciones, detalles y excepciones. Según dicen los investigadores que los publicaron, con esto intentaron reunir grupos homogéneos de personas afectadas para realizar estudios. 

Los intrincados criterios de 2017 para el SED hiperlaxo 

No voy a copiar aquí los criterios diagnósticos clínicos para el SED hiperlaxo, ya que podés leerlos siguiendo este enlace “Diagnóstico del Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh) según la nueva clasificación de los SED de 2017”.

Aún con tanto detalle y a la vez tanta excepción, y a pesar de haber intentado crear un conjunto de criterios objetivos, aplicables por cualquier médico en su consultorio, hay más de un punto que, como diría la tristemente célebre modelo argentina Karina Jelinek, “Lo dejo a tu criterio”. 

Por ejemplo, en las características de la piel: 

• ¿Cómo se establece que la piel es inusualmente suave o aterciopelada? 

En la clasificación de 2017 se detalla, en un apartado: 

“Mientras que la suavidad y la textura de la piel son subjetivas, a menudo son notables en algunos individuos, y son útiles cuando están presentes, aunque no son cuantificables; por ello recomendamos un alto nivel de positividad”. 

Es decir, es el médico que examina el paciente quien decide subjetivamente si la suavidad de la piel es tal, que se sale del estándar o promedio. Si para el médico la piel es “suave, pero no tanto”, tendrá que decidir si toma ese punto como positivo o no dentro de los criterios diagnósticos para el paciente que está examinando. Entonces, este criterio dista un poco de ser objetivo. 

• ¿Cuánto tiene que estirarse la piel para ser “levemente hiperextensible”? 

En un apartado de este criterio diagnóstico se explica: 

“La extensibilidad de la piel se mide pellizcando y estirando las capas cutánea y subcutánea de la piel en la superficie volar y en la mitad del antebrazo no dominante, como se describe en Remvig et al. [2009]. La extensibilidad de la piel de menos de 1,5cm se considera el extremo superior normal. Es probable que la hiperextensibilidad de la piel en el SEDh se solape significativamente con la de la piel “normal”. Por ello, una extensibilidad de más de 1,5cm, es “positiva”. Si la extensibilidad es >2,0cm, especialmente en combinación con otras características cutáneas, como cicatrices papiráceas, pseudotumores moluscoides y/o esferoides subcutáneos, considerar otros tipos de SED como posibles diagnósticos alternativos (principalmente SEDc y SED parecido al clásico).” 

Según este esquema, 2,0cm es levemente hiperextensible, y 2,1cm es muy hiperextensible. Al margen de estos arbitrarios límites, y aunque no puedo afirmarlo, imagino que si diferentes médicos miden la elasticidad de la piel dentro de un rango tan pequeño, podría suceder que obtengan mediciones diferentes, y esto podría sumar o restar un punto en los criterios diagnósticos para el SEDh. Aquí no es la subjetividad, sino el posible error humano el que cuenta, que puede producirse cuando hablamos de escasos milímetros. 

• ¿Qué quiere decir piel con cicatrización atrófica… sin la formación de verdaderas cicatrices papiráceas y/o hemosiderósicas? 

En un apartado relacionado con este criterio diagnóstico se detalla: 

“La cicatrización atrófica se define como cicatrices de laceraciones traumáticas lineales o quirúrgicas que son inusualmente superficiales (es decir, finas y hundidas) y/o más amplias que la herida original, debido a una reparación deficiente y a una subsiguiente hipotrofia dérmica. No deben tenerse en cuenta las cicatrices atróficas como resultado de múltiples incisiones, infecciones de heridas o patologías inflamatorias (como infecciones virales, acné, etc.), Las incisiones elípticas (por ejemplo, de remociones de nevus) pueden ser difíciles de evaluar sin conocer el tamaño original de la herida. La verdadera fragilidad de la piel, como la propensión a tener una herida abierta a causa de un traumatismo menor, no es típica del SEDh. La cicatrización atrófica en el SEDh es leve o moderadamente diferente de lo que se considera típico en el SED clásico”. 

Para ilustrar este punto, en la clasificación del SED publicada en 2017 en la revista científica AJMG se muestran imágenes de cicatrices en el SED hiperlaxo y en el SED clásico (que podés ver aquí debajo), aunque como suele suceder, los ejemplos muestran diferencias bastante notorias. Las personas con SED podemos tener diferentes tipos de cicatrices en diferentes partes del cuerpo. Entonces, ¿hasta qué punto una cicatriz es atrófica, pero no papirácea? “¿Lo dejo a tu criterio?”… 

Pág. 14 del artículo: Malfait F, et.al 2017. The 2017 international classification of the Ehlers–Danlos syndromes. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:8–26.

Hasta aquí son subjetivas o susceptibles a error de evaluación al menos 3 de las 12 manifestaciones sistémicas que conforman la característica A del criterio diagnóstico 2 para el SEDh. Así de complicado es. Y este es solo un ejemplo, basado en las características de la piel. 

Dibujo registrado en Safe Creative: https://www.safecreative.org/work/1909021821900-diagnostico-complicado

También los criterios diagnósticos para los problemas músculo esqueléticos tienen sus bemoles. Tanto el dolor crónico como la inestabilidad y las lesiones articulares tienen su cuota de subjetividad. “Dolor diario en 1 o más articulaciones durante al menos 3 meses y/o dolor crónico generalizado durante más de 3 meses”. ¿Hay que creerle al paciente cuando dice que tiene dolor generalizado, o hay alguna forma de determinar objetivamente si –por ejemplo- hace más de 3 meses que lo tiene? 

Cuando se habla de dislocaciones articulares o inestabilidad articular franca en ausencia de traumatismo, ¿qué se considera exactamente ausencia de traumatismo? ¿Bajar una escalera? ¿Engancharse un dedo en un picaporte? ¿Sostener una taza de café? ¿Dislocarse caminando? ¿Recogiendo algo del suelo? ¿Girando en la cama mientras uno duerme? ¿Levantando una bolsa de supermercado? 

Me imagino que para determinar si el paciente ha tenido dislocaciones atraumáticas, a menos que se produzcan en el consultorio en el momento de la evaluación por parte del médico, se deberá tener en cuenta lo que el paciente le relate al médico, o bien lo que otro médico ha dejado asentado en la historia clínica del paciente. Nuevamente, el criterio no es muy objetivo o estandarizable. 

Luego, el criterio 3 es de exclusión: no debe tenerse ni fragilidad inusual de la piel (¿hasta dónde se considera que la piel no es inusualmente frágil?), no debe tenerse ninguna otra enfermedad del tejido conectivo hereditaria ni adquirida, o si se la tiene, el dolor crónico y la inestabilidad articular que pueda tener el paciente no cuentan. 

No se tiene en consideración si la persona ha sido diagnosticada con una enfermedad del tejido conectivo adquirida (por ejemplo, Lupus, Síndrome de Sjögren, Artritis Reumatoide) LUEGO de desarrollar dolor crónico e inestabilidad articular, posiblemente a causa del SEDh que todavía no le han diagnosticado. Y que tal vez no le diagnostiquen, por todas estas subjetividades y carencias de estándares, que podrían restarle puntaje en estos intrincados criterios diagnósticos revisados internacionalmente por un grupo de expertos. 

Y luego, claro, está la hiperlaxitud articular. En los criterios diagnósticos del SEDh se da cuenta de que el sexo, la edad, el origen étnico, el entrenamiento, los ejercicios de estiramiento y el calentamiento afectan la hiperlaxitud articular, y que la sobrecompensación muscular, las lesiones y las cirugías pueden causar hiper o hipolaxitud articular. 

Pero de algún modo hay que evaluar la hiperlaxitud, y entonces se aplica la Escala de Beighton, con una variación en el punto de corte teniendo en cuenta la edad, y probablemente el propio relato del paciente sobre su flexibilidad pasada (basado en un cuestionario de 5 puntos), pero no teniendo en cuenta si ha tenido, por ejemplo, alguna cirugía que haya reducido el rango de movilidad de alguna(s) de sus articulaciones. 

Si el puntaje en la escala de Beighton para una persona de X edad hoy araña el mínimo necesario, pero no alcanza para tener hiperlaxitud aticular generalizada, y esa persona responde afirmativamente 2 preguntas del cuestionario de 5 puntos, se considera que tiene (o tuvo históricamente) hiperlaxitud aticular generalizada. No importa si puede pasar sus dos piernas por detrás de la cabeza, si puede enroscarse como un pretzel, o si es un pedazo de madera terciada. 

Me pregunto si la hiperlaxitud generalizada podría no ser detectada adecuadamente; por apegarse a una escala que evalúa solo 5 áreas del cuerpo, y a un autocuestionario retrospectivo. 

Los especialistas en SED afirman que los nuevos criterios clínicos para el diagnóstico del SED hiperlaxo son más estrictos y objetivos, aunque esto no parece ser del todo cierto, ya que la subjetividad, los errores de medición y lo que el propio paciente relate tienen parte en el hecho de que cumpla o no con esos criterios, y por ende, que reciba o no su diagnóstico de SEDh. 

Sobre que éramos pocos… aparece “el espectro hiperlaxo” 

Si una persona logra atravesar la extensa revisión de antecedentes y minuciosas (aunque no por eso precisas) evaluaciones que proponen los nuevos criterios diagnósticos para el SEDh, puede obtener un diagnóstico de esa enfermedad. 

O bien puede no cumplir con los criterios diagnósticos mínimos, y en todo caso obtener un diagnóstico de Trastorno del Espectro Hiperlaxo (TEH), no explícitamente nombrado como una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, y con un compromiso casi exclusivamente articular. 

Curiosamente, el diagnóstico de TEH puede ser “efímero”. Marco Castori y Alan Hakim decían: 

“A la fecha, la clasificación de los TEH se basa en términos generales en el tipo de hiperlaxitud articular observada (es decir, TEH generalizado, TEH periférico, TEH localizado y TEH histórico). Se necesitan más investigaciones para mejorar la lógica de esta clasificación. Sin embargo, es prudente separar a estos pacientes de los individuos con hiperlaxitud articular asintomática y no sindrómica de aquellos con un síndrome genético reconocido. De hecho, el término TEH combina la necesidad de asegurar una atención adecuada a estas personas con la oportunidad de evitar el diagnóstico simplista de un trastorno genético que es crónico, sistémico y aún sin una cura definitiva.
Además, los TEH no siempre son un diagnóstico permanente y pueden transformarse en hiperlaxitud articular asintomática en caso de resolución completa de los síntomas, o en SEDh (o, quizás, en otras enfermedades genéticas) en el seguimiento de los pacientes, cuando pueden aparecer características adicionales.” 

Esto es particularmente interesante, porque ese diagnóstico de TEH, que está entremedio de la hiperlaxitud asintomática y no asociada a ningún síndrome (por ejemplo, la que pueden tener algunos bailarines y gimnastas) y un síndrome genético y hereditario (SEDh, o eventualmente otras enfermedades genéticas), podría revertir con el tiempo hacia uno u otro lado de este “espectro” o “abanico” que incluye a la hiperlaxitud: asintomática y no asociada a un síndrome en un extremo, versus sintomática y sindrómica en el otro. 

Y esto quiere decir, ni más ni menos, que puede haber personas a las que se les ha dicho que NO tienen una enfermedad hereditaria del tejido conectivo (ni SED, ni ninguna otra), sino TEH, que es hiperlaxitud con síntomas principalmente articulares, pero si con el correr del tiempo esas personas desarrollan complicaciones multisistémicas, su diagnóstico podría cambiar de TEH a SEDh, o a alguna otra enfermedad genética relacionada con la hiperlaxitud. 

¿Esto no querría decir que su diagnóstico inicial de TEH fue incorrecto, o por lo menos incompleto? Porque las enfermedades genéticas no se adquieren; las personas nacemos con ellas. Una persona tiene o no tiene SED -u otras enfermedades genéticas. Es imposible desarrollarlas con el tiempo. 

Tal vez, como decía el Dr. Levy (ver "SED hiperlaxo: la necesidad de un diagnóstico preciso"): 

“TEH es un nuevo término diagnóstico que satisface la necesidad de un diagnóstico, mientras que al mismo tiempo reconoce que los investigadores todavía no saben qué rayos es”. 

Y luego, The Ehlers-Danlos Society nos explica, como para que nos quedemos tranquilos: 

"Los trastornos del espectro hiperlaxo, igual que el SEDh, pueden tener efectos importantes en la salud. Sean cuales sean los problemas que aparezcan, sea cual sea el diagnóstico, es importante que esos efectos sean manejados de manera adecuada, y que cada persona sea tratada como un individuo. Los trastornos del espectro hiperlaxo y el SEDh pueden ser iguales en severidad, pero más importante, ambos necesitan tratamiento, validación y cuidados similares." 

Es decir, ya sea que tengas un diagnóstico de “algo” que los médicos no saben bien qué es (TEH), o que tengas un diagnóstico de un tipo de SED sobre el que se desconoce su causa genética (SEDh), cuyos criterios diagnósticos son intrincados y contienen una buena cuota de subjetividad, es importante que los médicos reconozcan esa enfermedad que te diagnosticaron y te den tratamiento adecuado. 

No encuentro demasiada lógica en esta línea de pensamiento. ¿No habría sido mejor evitar la creación de un término diagnóstico vago e impreciso como el de TEH, y dedicarse a investigar profundamente las implicancias de la hiperlaxitud sintomática, para encontrar sus verdaderas causas? Es que, de todas maneras, hay una enorme cantidad de gente con hiperlaxitud sintomática que no obtiene ningún diagnóstico, por el simple hecho de que la mayoría de los médicos desconocen los efectos y las implicancias de la hiperlaxitud asociada a síntomas. Sería bueno saber, a dos años de la publicación de este nuevo término diagnóstico llamado trastornos del espectro hiperlaxo, cuántos médicos siquiera están al tanto de esta nueva terminología. 

Es más; no creo que hoy, con el término TEH, estemos mejor que en la década de 1960, cuando se reconoció que la hiperlaxitud puede asociarse a síntomas músculo esqueléticos. 

El SED hiperlaxo: sexo, hormonas, inmunidad y ambiente 

Luego de décadas de investigaciones, de mejoras en los mecanismos de análisis genético y de nuevos métodos de estudio, mucho más detallados y precisos, se han encontrado nuevas alteraciones genéticas en el SED, que permitieron delinear algunos nuevos tipos. Sin embargo, las bases genéticas del SED hiperlaxo siguen sin encontrarse. 

La pregunta lógica es: ¿Cómo es posible que todavía no las encuentren? 

¿Qué pasaría si luego de las investigaciones que se están realizando, se encuentran mutaciones en más de un gen, o en más de un cromosoma? 

¿Y qué pasaría si no encuentran ninguna mutación?... 

Según explican los expertos, la revisión de los criterios diagnósticos clínicos para el SEDh de 2017, tuvo como fin principal poder contar con grupos homogéneos de personas con características “basales” similares. Con todas las falencias y subjetividades que surgen de estos nuevos criterios diagnósticos, el esfuerzo estuvo puesto en “separar la paja del trigo”; es decir, incluir en el diagnóstico de SEDh a un selecto grupo de personas, que cabe decirlo, no necesariamente tendrán la misma enfermedad. Podrían compartir características similares, y sin embargo tener enfermedades diferentes. Esto solo lo sabremos cuando se encuentre(n); si es que se encuentra(n) la(s) base(s) genética(s) de esta enfermedad. 

Por otro lado, los investigadores explican que aunque se ha demostrado que existe una asociación entre el SED y ciertos problemas gastrointestinales, el MCAS y el POTS, dado que no han podido establecer su causa, no han sido incluidos en los criterios diagnósticos. También cabe recordar que las enfermedades autoinmunes obstaculizan la evaluación de síntomas articulares cuando están presentes (aunque las investigaciones señalan que muchas personas con SEDh tienen enfermedades autoinmunes del tejido conectivo). Quizás, y solo quizás, habiendo dejando de lado estas posibles comorbilidades en los criterios diagnósticos, se haya perdido una parte de la real caracterización de la enfermedad..? El tiempo dirá... 

Y también hay que tener en cuenta las influencias hormonales. La hiperlaxitud articular es más manifiesta en mujeres que en hombres. Pero no solo eso; la prevalencia del SEDh y sus efectos parecen ser muchísimo mayores en mujeres que en hombres. Esto contradice la declaración de que el SEDh es una enfermedad genética con herencia autosómica dominante (es decir, independiente del sexo), y que por lo tanto debería heredarse por igual en hombres y mujeres. 

En realidad, es extraño que se describa al SEDh como una enfermedad con herencia autosómica dominante, cuando no se conoce su causa genética, y tiene un claro sesgo de prevalencia en favor de las mujeres. Pareciera que hay algo que se está escapando a la comprensión de este tipo de SED, y quizás ese debiera ser un punto importante a estudiar. 

En 2012 (antes de la publicación de la nueva clasificación del SED, que eliminó el término “SHA”), el Dr. Marco Castori (2) decía: 

“En realidad, el SHA/SED-H se considera un rasgo autosómico dominante con penetrancia completa. Por consiguiente, un individuo afectado puede transmitir la enfermedad a sus hijos con un 50% de probabilidad, independientemente del sexo. Sin embargo, esta suposición no siempre se confirma en la práctica. De hecho, los criterios de Brighton y, quizás, de Villefranche para el SHA/SED-H son más comúnmente cumplidos por las mujeres con una proporción de sexos marcadamente sesgada. Esto implica que las mujeres se ven más comúnmente y, posiblemente, más gravemente afectadas que los hombres y, en los casos familiares, la enfermedad es transmitida con mayor frecuencia por una madre afectada. Además, el estudio de las familias extendidas a menudo muestra la coexistencia de diferentes miembros con un diagnóstico clínico de SHA, SED-h, o HA asintomática (ya sea presente o histórica), así como "portadores" no hiperlaxos asintomáticos en el mismo linaje. Por lo tanto, el SHA/SED-H debería definirse mejor como un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta, expresividad variable e influenciado por el sexo. Desde una perspectiva reproductiva, mientras que el "gen mutado" se transmite de un progenitor afectado al feto con una probabilidad del 50%, la probabilidad de desarrollar la enfermedad parece ser mayor en un feto femenino.” 

Y por otra parte, Anne Martin explicaba (3): 

“Existen pruebas convincentes que identifican el papel de las hormonas sexuales en la modulación del eje intestino- cerebro, lo que produce trastornos sintomáticos como migrañas, dolor pélvico crónico y fatiga, más frecuentes en las mujeres que en los hombres. De manera similar, la influencia de las diferencias de sexo sobre la inmunidad innata y la respuesta a las afecciones asociadas con el dolor crónico está bien evidenciada. La testosterona, conocida por sus funciones antinociceptivas, explica los efectos de los niveles más bajos de andrógenos en las mujeres sobre los umbrales para la conciencia sensorial del dolor. Por lo tanto, las deducciones acerca de que los fetos femeninos son más receptivos a un gen mutado que sus contrapartes masculinas requiere de mejor evidencia empírica que un recuento de los usuarios de servicios en las clínicas de hiperlaxitud. La comunidad investigadora del SEDh aún no ha sido testigo de un estudio que siga un reclutamiento de muestras sistemático y sin sesgo sexual para ofrecer un reflejo equilibrado de las características y factores que sustentan las variaciones en la expresión clínica.” 

Podría suceder que este sesgo en la proporción mujeres-hombres en los estudios que se hacen en base a consultas realizadas en centros de salud no se deba a una mayor tendencia a desarrollar/manifestar la enfermedad en mujeres, sino a que las mujeres realizan más consultas por cuestiones relacionadas –por ejemplo- con el dolor...  o bien, podría significar… que efectivamente, ¡el SEDh afecta mucho más a las mujeres que a los hombres! En cuyo caso, no se sostiene la teoría de que este tipo de SED tiene una transmisión autosómica dominante. Y entonces sí; podrían entrar en juego cuestiones hormonales, ambientales y/o epigenéticas. 

Como sea, la variabilidad en la expresión del SEDh, la complejidad de su amplio entramado de síntomas, la posibilidad de que las hormonas efectivamente tengan una influencia importante en la manifestación y el curso de la enfermedad, el hecho de que ciertos problemas inmunes, como el MCAS, o diferentes enfermedades del tejido conectivo adquiridas estén comenzando a pensarse como comorbilidades, y la desregulación del sistema nervioso autónomo, cuyo rol en el desarrollo de complicaciones tan dispares como la fatiga, los trastornos del sueño o ciertos problemas gastrointestinales, hacen pensar que el enorme rompecabezas que constituye esta enfermedad recién está comenzando a armarse. 

Habiendo transcurrido muchas décadas desde las primeras descripciones de la hiperlaxitud sintomática en asociación con una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, se llame SED tipo hiperlaxitud, SED hiperlaxo, o como se decida llamarla, las investigaciones no logran encontrar una causa genética para esta enfermedad. No queda claro si es o no parte de un continuo en el que la hiperlaxitud asintomática –por la razón que sea- se convierte en una enfermedad compleja, multisistémica, progresiva y muy difícil de tratar, y continúa siendo el tipo más frecuente de SED, aunque el más manoseado, denostado, despreciado e ignorado por los médicos. 

¿Aplicar los criterios diagnósticos de 2017, o aplicar el conocimiento sobre la enfermedad para diagnosticarla? 

En 2016 tuvimos la esperanza de que una sociedad internacional de expertos podría arrojar luz a todas estas cuestiones. 

En 2017, imaginamos que la nueva clasificación traería claridad a los consultorios médicos. 

En 2018, esperamos la revisión de la clasificación de 2017 que iba a tener lugar en Bélgica. 

En 2019, aguardamos expectantes que la selección de pacientes con SEDh basada en criterios más estrictos permita establecer sus bases genéticas, y entendamos de qué tipo de enfermedad estamos hablando exactamente. 

Ahora bien, para obtener un diagnóstico de SED, ¿es necesario aplicar a rajatabla un conjunto de criterios diagnósticos sumamente detallados, y aún así relativamente subjetivos? 

El Dr. Claude Hamonet explica (4) que hay seis signos principales que permiten diagnosticar el SED. Se basan en el estudio de pacientes que han sido monitoreados durante muchos años en Francia, que presentan un conjunto de síntomas y signos idénticos (aunque con importancia y asociaciones variables), que permiten confirmar el diagnóstico de Ehlers-Danlos. 

Hamonet dice que esta población forma un grupo clínico homogéneo, respondiendo a las mismas terapias. Las cifras se basan en el estudio estadístico de los primeros 644 casos tratados por su equipo médico. Ese estudio fue realizado en colaboración con el departamento de epidemiología clínica del profesor Philippe Ravaud, en el Hôtel-Dieu de París, presentado en el primer Simposio Internacional sobre el Síndrome de Ehlers-Danlos, celebrado del 6 al 9 de septiembre de 2012 en Ghent (Bélgica). 

Los seis signos y la genética (de 644 pacientes con SED): 

• Dolor (¡todo el cuerpo es doloroso!): dolor articular y periarticular (98%), 82% a los 3 ó 4 años); dolor muscular (82%), dolor abdominal (77%), dolor torácico (71%), dolor genital (75%), migrañas (84%), hiperestesia de la piel (39%). Los dolores articulares son los más frecuentes. Las mujeres los sufren más que los hombres. 
• Fatiga (96%) 
• Trastornos propioceptivos y de control del movimiento (descritos por Ehlers el 15 de diciembre de 1900): subluxaciones (86%); dislocaciones (90%). 
• Hiperlaxitud (97%) 
• Alteraciones de la piel: delgadez (91%); fragilidad (87%); estrías (64%); retrasos en la cicatrización (85%). 
• Hemorragias, descritas por Ehlers el 15 de diciembre de 1900 (92%). 

Y el carácter familiar (incluyendo formas frustras, incompletas o parciales): 97% de los casos. 

El Dr. Hamonet explica que es posible que falte alguno de estos signos sin eliminar el diagnóstico, ya que las formas incompletas (con expresiones clínicamente limitadas) son muy comunes. Sin embargo, adquieren su pleno sentido porque coexisten con una forma más completa en la misma familia. 

Reagrupar todos los elementos clínicos y paraclínicos relacionados con la enfermedad de Ehlers-Danlos para un diagnóstico completo 

El Dr. Hamonet explica:

Muchas otras manifestaciones están relacionadas directa (control de la vejiga) o indirectamente (disminución del hierro sérico por sangrado repetido) con la enfermedad de Ehlers-Danlos y refuerzan su diagnóstico. Su presencia dará lugar a prescripciones terapéuticas adecuadas. (Resultados de 644 casos).

• Manifestaciones digestivas: enfermedad por reflujo gastroesofágico (80%), estreñimiento (74%), distensión (70%). 
• Manifestaciones respiratorias: disnea : (85%), bloqueos respiratorios, pseudo-asma (65%). 
• Manifestaciones orales: en la articulación temporomandibular, dolores, bloqueos, dislocaciones (76%); alteraciones dentales, fragilidad, ortodoncia (71%), alteraciones de las encías, fragilidad, dolor, sequedad (80%). 
• Manifestaciones otorrinolaringológicas: hiperacusia (89%), hipoacusia (57%), tinnitus (69%), hiperosmia (69%), vértigo (80%). 
• Manifestaciones oftalmológicas: fatiga visual (86%), miopía (56%). 
• Manifestaciones ginecológicas y obstétricas: menstruación abundante (78%), partos difíciles (78%). 
• Manifestaciones neurovegetativas y termorreguladoras: escalofríos (77%), sudoración excesiva (74%), pseudo síndrome de Raynaud (74%), fiebres inexplicables (52%), aceleración de la frecuencia cardíaca (66%), palpitaciones cardíacas (51%). 
• Manifestaciones vesico-esfinterianas: disminución de la necesidad de orinar (51%), polaquiuria, incontinencia urinaria (63%). 
• Manifestaciones cognitivas: alteración de la memoria de trabajo (69%), trastornos de la atención (67%), dificultades de concentración (65%), alteraciones de las funciones ejecutoras (38%), trastornos de la orientación espacial (44%). 

El Dr. Hamonet también destaca que (5): 

“Los aneurismas arteriales cerebrales son una posible expresión de fragilidad tisular en el síndrome de Ehlers-Danlos. Pueden observarse en todos los casos de enfermedad de Ehlers-Danlos y no sólo en las formas "vasculares" para las que se puede encontrar una mutación del colágeno en el gen COL3A1.” 

Entonces… 

Muchísimas personas afectadas continúan esperando años e incluso décadas hasta obtener su diagnóstico de SED. 

Los criterios más recientes para el tipo más frecuente (el SED hiperlaxo) –de hace tan solo dos años- son en buena medida subjetivos (aunque eso en realidad no importe demasiado, porque la inmensa mayoría de los profesionales de la salud se ha quedado con clasificaciones del SED anteriores). 

Una vez que obtienen el diagnóstico, las personas afectadas no encuentran médicos con conocimiento suficiente como para tratar sus problemas de salud en el contexto de la enfermedad, y esto sucede en parte porque los médicos no cuentan con guías para el tratamiento, que la Sociedad Internacional del SED anunció que publicaría en 2017, pero que dos años después continúa sin publicar. 

Y aquellas personas con hiperlaxitud articular sintomática, que no cumplen con los criterios diagnósticos para ningún tipo de SED ni para ninguna otra enfermedad asociada a la hiperlaxitud, son minimizadas por los médicos, como si sus problemas de salud no fueran lo suficientemente serios como para tenerlos en cuenta. 

El Dr. Hamonet explica que, independientemente del tipo de SED, los tratamientos y los controles deben ser los mismos, ya que se trata de una sola enfermedad. Esta lógica es irrefutable. Mejor prevenir, que curar. 

El hecho de que una persona con SED sin determinación del tipo no haya tenido –por ejemplo- aneurismas o dilataciones de venas/arterias, no significa que no pueda tenerlos. Los controles periódicos podrían detectar alguno de estos problemas a tiempo. 

Lo importante es que esa persona tenga su diagnóstico, para poder tratar sus problemas de salud en el contexto de la enfermedad… y cabe preguntarse si los criterios diagnósticos para el SED (en especial para el tipo más frecuente) deben ser tan complejos e intrincados, o deben basarse en aquellos signos, síntomas y problemas de salud que presentan la inmensa mayoría de las personas afectadas, y que -en teoría- permiten un fácil reconocimiento de la enfermedad...

Ale Guasp 

Referencias bibliográficas: 

1. Kirk JA, Ansell BM, Bywaters EG. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Ann Rheum Dis. 1967 Sep;26(5):419-25. doi: 10.1136/ard.26.5.419. PubMed PMID: 6039590; PubMed Central PMCID: PMC1031347. 

2. Castori M. Ehlers-danlos syndrome, hypermobility type: an underdiagnosed hereditary connective tissue disorder with mucocutaneous, articular, and systemic manifestations. ISRN Dermatol. 2012;2012:751768. doi: 10.5402/2012/751768. Epub 2012 Nov 22. PubMed PMID: 23227356; PubMed Central PMCID: PMC3512326. 

3. Martin, A. An acquired or heritable connective tissue disorder? A review of hypermobile Ehlers Danlos Syndrome. European Journal of Medical Genetics 62 (2019) 103672) 

4. Hamonet C. Maladie ou syndrome d’Ehlers-Danlos : une entité clinique, d’origine génétique, mal connue, dont la rareté doit être remise en question. Nueva actualización del 18 de agosto de 2013 en Copenhague, Dinamarca. 

5. Hamonet C, Fredy, Tanay-Marié, Ducret L, Bahloul H, Guinchat V & Schatz PM. “Ehlers-Danlos Syndrome (EDS) a Diagnostic Trap for the Neurologist, an Iatrogenic Risk for the Patient”. EC Neurology 7.2 (2017): 46-53.