29 de noviembre de 2018

Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (libro online en GeneReviews)

La siguiente  es una traduccion del inglés al castellano del libro online sobre el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo: "Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome". El autor es el Dr. libro en su versión original puede consultarse en: GeneReviews, copyright© 1993-2018 University of Washington, Bookshelf ID: NBK1279, PMID: 20301456. 
La publicación inicial de este libro se realizó el 22 de Octubre de 
revisión se actualizó el 21 de Junio de 2018. 
Accedido y traducido por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorrecta el 27/11/2018.

Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo


Sinónimos: Síndrome (Benigno) de Hiperlaxitud Articular, Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud, SED tipo III, SED tipo Hiperlaxo, Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III, SEDh, Síndrome de Hiperlaxitud Articular 

Diagnóstico


Hallazgos sugerentes de la enfermedad 


Se debe sospechar la presencia de SEDh en personas con hiperlaxitud articular, piel suave y facilidad para desarrollar hematomas. Frecuentemente están involucrados otros sistemas de órganos (especialmente el gastrointestinal y el cardiovascular). Ninguna de estas características es específica del SED, y estas características por sí solas son insuficientes para establecer un diagnóstico de cualquier tipo de SED [Malfait et al 2017]. 

Establecimiento del diagnóstico 


Los criterios diagnósticos para el SEDh (y para todos los demás tipos de SED) fueron revisados por el Consorcio Internacional del SED en 2017 [Malfait et al 2017]. Todavía no se ha identificado ninguna etiología genética subyacente en el SEDh, por lo que el diagnóstico se basa completamente en la evaluación clínica y la historia familiar. 

La hiperlaxitud articular es una característica de muchas enfermedades hereditarias y adquiridas (ver Diagnóstico Diferencial), y también puede ocurrir como un hallazgo asintomático y/o no sindrómico. Con el fin de reducir la heterogeneidad y mejorar los esfuerzos para identificar la etiología genética, el diagnóstico formal del SEDh debe realizarse sólo cuando se cumplan todos los criterios diagnósticos. Los individuos con signos y síntomas que sugieren una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, que no cumplen con los criterios de diagnóstico para el SEDh o cualquier otra afección descrita deben ser considerados como individuos con trastorno (o enfermedad) del espectro hiperlaxo [Castori et al 2017]. 

El diagnóstico clínico del SEDh requiere de la presencia simultánea de tres criterios:

  • Hiperlaxitud articular generalizada (Criterio 1)
  • Evidencia de características sindrómicas, complicaciones musculoesqueléticas y/o antecedentes familiares (Criterio 2)
  • Exclusión de diagnósticos alternativos (Criterio 3)

Otras características clínicas múltiples, incluyendo (pero no limitadas a) alteraciones del sueño, fatiga, taquicardia postural ortostática, trastornos gastrointestinales funcionales, disautonomía, ansiedad y depresión, están asociadas con el SEDh. Algunas de estas características se incluían anteriormente como criterios diagnósticos menores para el SEDh [Beighton et al 1998]. Se excluyeron de los criterios de diagnóstico de el SEDh de 2017, porque carecen de especificidad para este tipo de SED [Malfait et al 2017].

Criterio 1 para el SED hiperlaxo: Hiperlaxitud articular generalizada (HAG) (establecida usando la escala de Beighton)


El puntaje requerido en la escala de Beighton para determinar la HAG varía con la edad:
  • Niños prepúberes y adolescentes > 6
  • Hombres y mujeres, desde la post pubertad hasta los 50 años > 5
  • Hombres y mujeres mayores de 50 años > 4
Si el puntaje de Beighton es un punto menor que el valor límite, y el cuestionario de 5 puntos para la hiperlaxitud es “positivo” (al menos 2 respuestas positivas), se puede realizar el diagnóstico de HAG.

Hiperlaxitud articular generalizada: cuestionario de 5 puntos

  • Puede (o pudo alguna vez) tocar el piso con las palmas de las manos sin flexionar las rodillas?
  • Puede (o pudo alguna vez) doblar tu pulgar hasta tocar el antebrazo?
  • Durante su infancia, divertía a sus amigos contorsionando su cuerpo de maneras extrañas o haciendo "splits" (apertura de piernas)?
  • Durante su infancia o adolescencia se dislocó el hombro o la rótula más de una vez?
  • Considera que es una persona muy flexible?

Criterio 2 para el SED hiperlaxo: Dos o más de las siguientes características (A y B, B y C, o A y C):


A: Manifestaciones sistémicas de una enfermedad del tejido conectivo más generalizada
B: Antecedentes familiares positivos
C: Complicaciones músculo-esqueléticas


Característica A: Manifestaciones sistémicas de una enfermedad del tejido conectivo más generalizada


Al menos CINCO de los siguientes deben estar presentes:
  • Piel inusualmente suave o aterciopelada
  • Piel levemente hiperextensible
  • Estrías inexplicables, sin un antecedente de cambios importantes en el peso
  • Pápulas piezogénicas bilaterales en los talones
  • Hernias abdominales recurrentes o múltiples (por ejemplo, umbilical, inguinal, crural)
  • Cicatrización atrófica que involucre al menos dos sitios y sin la formación de verdaderas cicatrices papiráceas y/o hemosiderósicas, como las que se observan en el SED clásico
  • Prolapso del piso pélvico, rectal y/o uterino en niños, hombres o mujeres nulíparas, sin antecedentes de obesidad mórbida u otras enfermedades predisponentes
  • Apiñamiento dental y paladar alto o estrecho
  • Aracnodactilia, definida por uno o más de los siguientes:
           (i) signo de la muñeca positivo (signo de Steinberg) en ambos lados;
           (ii) signo del pulgar positivo (signo de Walker) en ambos lados 
  • Relación envergadura-altura ≥1.05
  • Prolapso de válvula mitral (PVM) leve o más importante, basado en criterios ecocardiográficos estrictos
  • Dilatación de la raíz aórtica con score Z >+2

Característica B: Antecedentes familiares positivos


Uno o más familiares de primer grado que de manera independiente cumplan con los criterios para el SEDh

Característica C: Complicaciones músculo-esqueléticas


Uno de los siguientes:
  • Dolor músculo-esquelético en dos o más extremidades, recurriendo diariamente durante al menos 3 meses
  • Dolor crónico, generalizado, durante 3 meses o más
  • Dislocaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular franca, en ausencia de traumas, según lo siguiente:
        a) Tres o más dislocaciones atraumáticas en la misma articulación o dos o más dislocaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes ocurriendo en momentos diferentes
          b) Confirmación médica de inestabilidad articular en 2 o más sitios, no relacionada con traumas

Criterio 3: Son necesarios TODOS estos prerrequisitos


  • Ausencia de fragilidad inusual en la piel, que debería apuntar a la consideración de otros tipos de SED
  • Exclusión de otras enfermedades del tejido conectivo hereditarias y adquiridas, incluyendo enfermedades reumatológicas autoinmunes
  • En pacientes con enfermedades del tejido conectivo adquiridas/autoinmunes: es necesario cumplir con las características A y B del criterio 2. La característica C del Criterio 2 (dolor crónico y/o inestabilidad) no puede contarse en relación con el diagnóstico de SEDh.
  • Exclusión de diagnósticos alternativos que también incluyan hiperlaxitud articular mediante hipotonía y/o laxitud en el tejido conectivo.
  • Nota: En individuos con una enfermedad del tejido conectivo adquirida (por ejemplo, lupus, artritis reumatoide), el diagnóstico adicional de SEDh requiere cumplir con las Características A y B del Criterio 2. La característica C del Criterio 2 (dolor crónico y/o inestabilidad) no puede contarse para un diagnóstico de SEDh en esta situación.

Pruebas diagnósticas


Se desconoce la etiología del SEDh. Es probable que exista heterogeneidad genética. Actualmente no existen pruebas bioquímicas o genéticas disponibles clínicamente para confirmar o descartar un diagnóstico de SEDh. 

Si los antecedentes personales o familiares de una persona sugieren uno de los otros tipos de SED u otra enfermedad hereditaria del tejido conectivo o síndrome de fragilidad arterial (ver Diagnóstico Diferencial), puede ser apropiado el análisis de un gen asociado o un panel multigenético de enfermedades del tejido conectivo. El hecho de no identificar una variante patogénica con tales pruebas genéticas múltiples reduce la probabilidad de un síndrome de fragilidad arterial, pero no lo descarta completamente, especialmente en el contexto de un historial personal o familiar positivo de fragilidad arterial. Las pruebas negativas para un síndrome de fragilidad arterial tampoco confirman un diagnóstico de SEDh. Por lo tanto, dichas pruebas no se recomiendan en ausencia de signos, síntomas o antecedentes familiares sugerentes específicos. 

Características clínicas 


Descripción clínica 


Nota: La distinción clínica entre los tipos de SED hiperlaxo y clásico a veces es muy difícil. Con la excepción de las complicaciones de la piel y los tejidos blandos, gran parte de la información en esta sección se deriva de publicaciones que analizaron colectivamente a individuos con SED hiperlaxo y clásico, sin especificar si hubo o no alguna diferencia en las manifestaciones entre los dos tipos. 

El Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh) generalmente se considera el tipo menos severo de SED, aunque ocurren complicaciones importantes, principalmente musculoesqueléticas. La variabilidad clínica es considerable. La mayoría de las personas que buscan atención médica son mujeres. El dolor y las principales complicaciones articulares son mucho menos comunes entre los hombres afectados. Este sesgo puede ser el resultado de las diferencias entre hombres y mujeres con respecto a la percepción del dolor y a la estabilidad articular inherente, así como de los efectos de las hormonas sexuales [Castori et al 2010b]. 

Piel 


La piel a menudo es suave y puede ser ligeramente hiperextensible. 

Las pápulas piezogénicas (pequeñas hernias de grasa subcutánea en la dermis subyacente del talón que ocurren sólo cuando se carga peso) son comunes, pero raramente dolorosas. 

La queratosis pilaris puede ser más común que en la población general [Castori et al 2010a]. 

Los esferoides subcutáneos y los pseudotumores moluscoides no son característicos de este tipo de SED. 

No se presenta morbilidad cutánea clínicamente significativa; su presencia debe llevar a la consideración de diagnósticos alternativos. 

Manifestaciones musculoesqueléticas 


Inestabilidad articular 


La laxitud e inestabilidad articular y el movimiento excesivo de las articulaciones frecuentemente son evidentes en las actividades de rutina, incluso en ausencia de subluxación o dislocación franca. 

Las subluxaciones y dislocaciones son comunes. Pueden ocurrir espontáneamente o con un trauma mínimo y pueden ser muy dolorosas. La reducción a menudo ocurre espontáneamente o puede ser lograda por el individuo afectado o por otra persona. Para la mayoría de los individuos afectados, la intervención médica para una dislocación aguda generalmente no es necesaria, pero el dolor puede durar horas o días después de un evento. 

Todos los sitios pueden estar involucrados, incluyendo las extremidades, la columna vertebral, las articulaciones costo-vertebrales y costo-esternales, las articulaciones claviculares y las articulaciones temporomandibulares. 

Son comunes los esguinces o torceduras de los tobillos y el colapso de las rodillas o que éstas "cedan" o "fallen". 

El síndrome de la banda iliotibial es un síntoma frecuente, a menudo percibido por el individuo afectado como inestabilidad de la articulación de la cadera [Branson et al 2011]. 

La disfunción temporomandibular ("síndrome de la ATM") es relativamente común [Hagberg et al 2004, De Coster et al 2005], y puede considerarse como un ejemplo específico de degeneración articular y osteoartritis. 

Las mujeres tienden a tener una laxitud más sustancial que los hombres. 

Los individuos más jóvenes tienden a tener una laxitud más sustancial que los individuos mayores [Castori et al 2010a]. 

Pueden producirse tendinitis y bursitis [Rombaut et al 2010b, Rombaut et al 2011a, Rombaut et al 2011b], especialmente bursitis del trocánter mayor en personas con síndrome de banda iliotibial. El SED no provoca directamente inflamación, y estos problemas son probablemente secundarios a la inestabilidad articular. 

Osteoartritis 


La enfermedad degenerativa de las articulaciones ocurre a una edad más temprana que en la población general, posiblemente debido a la inestabilidad crónica de las articulaciones, que resulta en un aumento del estrés mecánico. 

Densidad ósea 


Existen pruebas muy limitadas y contradictorias con respecto a la densidad mineral ósea en el SEDh. Dolan et al [1998] encontraron que la densidad ósea se redujo hasta en 0,9 DS en los individuos con SED en comparación con los controles sanos, pero ese estudio no observó específicamente a los individuos con SEDh. En comparación con los controles por edad y sexo, Gulbahar et al [2006] informaron una reducción de la densidad ósea de hasta 0,5 DS en mujeres premenopáusicas con Síndrome de Hiperlaxitud Articular (ahora considerado idéntico al SEDh). Sin embargo, Carbone et al [2000] no encontraron diferencias en la densidad ósea entre las mujeres con SEDh y los controles normales después de ajustar la altura, el peso y la actividad física. 

Dolor 


El dolor crónico, distinto del asociado con las dislocaciones agudas, es una complicación grave de la enfermedad, y puede ser tanto física como psicosocialmente incapacitante [Sacheti et al 1997, Hagberg et al 2004, Rombaut et al 2010a, Voermans et al 2010a, Rombaut et al 2011a, Rombaut et al 2011b]. 

Es variable en la edad de inicio (tan temprano como la adolescencia o tan tarde como la 5ª o 6ª década de vida), el número de sitios que afecta, la duración, la calidad, la severidad y la respuesta a la terapia. 

La severidad es típicamente mayor de lo esperado basándose en exámenes físicos y radiológicos. 

La gravedad a veces se correlaciona con el grado de inestabilidad articular y con el deterioro del sueño [Voermans et al 2010a]. 

Frecuentemente se asocian la fatiga y los trastornos del sueño [Rombaut et al 2010b, Voermans et al 2010a, Voermans et al 2010b, Rombaut et al 2011a, Rombaut et al 2011b, Rombaut et al 2012b]. Los individuos afectados a menudo son diagnosticados con síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, depresión, hipocondría, y/o de fingir sus síntomas, antes de reconocer la laxitud de las articulaciones y establecer el diagnóstico subyacente correcto. 

Son frecuentes los dolores de cabeza, especialmente las migrañas [Rombaut et al 2010b, Rombaut et al 2011a, Rombaut et al 2011b]. Algunos de los factores que probablemente contribuyan son la tensión muscular cervical, la disfunción temporomandibular y el estrés. 

Es probable que existan varios síndromes de dolor reconocibles: 
  • Dolor muscular o miofascial, localizado alrededor o entre las articulaciones, a menudo descrito como dolor, palpitaciones o rigidez: puede ser atribuible al espasmo miofascial, y a menudo es demostrable el espasmo palpable con puntos sensibles (consistente con la fibromialgia), especialmente en la musculatura paravertebral [Castori et al 2010a, Rombaut et al 2010b, Rombaut et al 2011a, Rombaut et al 2011b]. El espasmo miofascial posiblemente ocurre en respuesta a la inestabilidad crónica de las articulaciones, pero esto no se ha estudiado sistemáticamente. La liberación miofascial a menudo proporciona alivio temporal. 
  • Dolor neuropático, descrito de manera variable como eléctrico, ardiente, punzante, como adormecimiento, con hormigueos o con molestias al calor o el frío, puede ocurrir en una distribución radicular o periférica de los nervios, o puede parecer que se localiza en un área que rodea a una o más articulaciones [Camerota et al 2011]. Los estudios de conducción nerviosa generalmente no sirven a los fines diagnósticos. Una biopsia de piel puede revelar reducción o ausencia de fibras nerviosas finas, pero también puede ser normal. Una hipótesis es que el dolor neuropático puede ser el resultado de un pinzamiento nervioso directo (por ejemplo, por vértebras subluxadas, hernias discales, osteoartritis vertebral o subluxaciones en las articulaciones periféricas). Además, puede haber compresión nerviosa de leve a moderada dentro de las áreas de espasmo miofascial. Ninguna de estas posibilidades ha sido evaluada clínicamente. 
  • Dolor osteoartrítico, que ocurre más tarde en la vida (pero antes que en la población general) y se presenta típicamente como dolor en las articulaciones, frecuentemente asociado con rigidez. A menudo se ve exacerbado por la inmovilidad y por la actividad con resistencia y/o altamente repetitiva. 

Manifestaciones hematológicas 


La facilidad para la formación de hematomas es bastante común, frecuentemente sin traumatismos o lesiones obvias [Anstey et al 1991, De Paepe & Malfait 2004]. También pueden producirse hemorragias levemente prolongadas, epistaxis, hemorragias de las encías (especialmente después de una extracción dental) y menometrorragia. 

Se desconoce la causa subyacente de las manifestaciones hematológicas. 

El tiempo de sangrado puede ser prolongado o no, pero no se han reportado anormalidades consistentes en los factores de coagulación, en el factor von Willebrand o en el número de plaquetas, su liberación o agregación [Anstey et al 1991, Mast et al 2009]. 

Pueden tener un rol la fragilidad capilar y/o el deterioro de la integridad de los tejidos blandos [De Paepe & Malfait 2004]. 

Manifestaciones gastrointestinales 


Los trastornos gastrointestinales funcionales son comunes y están poco reconocidos, afectando al 33%-67% de los individuos con SEDh [Levy et al 1999, Castori et al 2010a]. 

El reflujo gastroesofágico y la gastritis pueden ser sintomáticos a pesar de utilizar dosis máximas de inhibidores de la bomba de protones con bloqueadores H2 adicionales y medicamentos neutralizantes del ácido. 

Se pueden presentar saciedad temprana y retraso en el vaciamiento gástrico, y pueden exacerbarse con los medicamentos opiáceos (y con otros medicamentos). 

El síndrome de colon irritable puede manifestarse con diarrea y/o estreñimiento, asociado a calambres abdominales y moco rectal. 

Manifestaciones cardiovasculares 


Disfunción autonómica 


Muchos individuos afectados reportan dolor de pecho atípico, palpitaciones en reposo o con esfuerzo, y/o intolerancia ortostática con síncope o presíncope [Rowe et al 1999, Gazit et al 2003, Mathias et al 2011]. El monitoreo Holter usualmente muestra un ritmo sinusal normal, pero algunas veces revela complejos auriculares prematuros o taquicardia supraventricular paroxística. La prueba de la mesa basculante (tilt-test) puede revelar hipotensión mediada neuralmente y/o síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). 

El síndrome de Raynaud y la acrocianosis ocurren con una frecuencia mayor, lo que podría ser otra manifestación de la disfunción autonómica [Castori et al 2010a]. 

La dilatación de la raíz aórtica, generalmente en grado leve, ocurre en el 11%-33% de los individuos con SEDh [Wenstrup et al 2002, McDonnell et al 2006, Atzinger et al 2011]. La gravedad parece ser mucho menor de lo que ocurre en el Síndrome de Marfan, y no hay un mayor riesgo de disección aórtica en ausencia de una dilatación significativa. La aparición de la dilatación se produce en la infancia y suele ser estable con el tiempo. Es poco probable que progrese o se desarrolle más adelante en la vida [Atzinger et al 2011]. 

El prolapso de la válvula mitral (PVM) se consideraba anteriormente una característica frecuente del SED. Las evaluaciones rigurosas que utilizan criterios diagnósticos modernos han sido inconsistentes, con algunos estudios que no muestran un aumento en la frecuencia del PVM clínicamente significativo [Dolan et al 1997, McDonnell et al 2006, Atzinger et al 2011] y otros que muestran una frecuencia del PVM del 28%-67% [Camerota et al 2014, Kozanoglu et al 2016]. Es posible que el PVM leve que no cumple con los criterios diagnósticos (y por lo tanto no requiere monitoreo o tratamiento especial) también pueda explicar algunos de los dolores torácicos y palpitaciones atípicos. 

Manifestaciones orales/dentales 


El paladar alto y estrecho y el apiñamiento dental son características inespecíficas de la mayoría de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. La úvula bífida, el paladar hendido submucoso y el paladar hendido manifiesto no son manifestaciones del SEDh, y deberían apuntar a considerar diagnósticos alternativos (ver Diagnóstico Diferencial). 

La frecuencia de manifestaciones periodontales como friabilidad, gingivitis y recesión de las encías es probablemente mayor, pero no se ha estudiado adecuadamente específicamente en el SED hiperlaxo [Hagberg et al 2004, De Coster et al 2005, Castori et al 2010a]. De Felice et al [2004] reportaron una red microvascular oral anormalmente compleja en 12 individuos con SED clásico o hiperlaxo; no se ha reportado una correlación potencial de esto con la enfermedad periodontal. 

Manifestaciones obstétricas/ginecológicas 


El embarazo puede complicarse con un trabajo de parto y parto rápidos (<4 horas), con estudios (en grupos de pocas mujeres) que sugieren una frecuencia de 28%-36% [Castori et al 2010a, Castori et al 2012]. 

La laxitud y el dolor articular suelen aumentar durante la gestación, especialmente en el tercer trimestre, como ocurre normalmente durante el embarazo en mujeres no afectadas [Volkov et al 2007, Castori et al 2012]. 

No hay una ventaja clara para el parto vaginal versus el parto por cesárea. El parto por cesárea puede reducir el riesgo de dislocación de cadera [Volkov et al 2007, Dutta et al 2011], pero conlleva el mismo riesgo de complicaciones quirúrgicas que en la población general. 

No hay aumento en el riesgo de incompetencia cervical y no hay pruebas que apoyen el uso del cerclaje profiláctico [Volkov et al 2007]. 

Ninguna otra complicación del embarazo está asociada con el SEDh. 

El prolapso pélvico, la dismenorrea y la dispareunia ocurren con mayor frecuencia en el SEDh [McIntosh et al 1995, Castori et al 2010a, Castori et al 2012]. 

Problemas psiquiátricos 


La afección psicológica, el deterioro psicosocial y los problemas emocionales son comunes [Hagberg et al 2004, Rombaut et al 2011a]. 

Las manifestaciones específicas pueden incluir depresión, ansiedad, trastorno afectivo, baja autoconfianza, pensamiento negativo, desesperanza y desesperación [Hagberg et al 2004, Castori et al 2010a, Baeza-Velasco et al 2011, Branson et al 2011, Rombaut et al 2011a]. 

La fatiga [Voermans et al 2010b] y el dolor [Rombaut et al 2011a] exacerban la disfunción psicológica. 

La angustia psicológica exacerba el dolor [Baeza-Velasco et al 2011, Branson et al 2011]. 

El miedo al dolor y/o a la inestabilidad articular pueden llevar a un comportamiento de evitación del movimiento (kinesiofobia) y exacerbar la disfunción y la discapacidad [Baeza-Velasco et al 2011, Branson et al 2011]. 

Los individuos afectados pueden sentirse incomprendidos, puestos en duda, marginados y solos [Báeza-Velasco et al 2011]. 

Pueden desarrollarse resentimiento, desconfianza y hostilidad entre el individuo/la familia del afectado y el equipo de atención médica (en ambas direcciones), afectando negativamente la relación terapéutica [Branson et al 2011]. 

Manifestaciones oculares 


La evaluación detallada y sistemática de los hallazgos oculares en 44 ojos de 22 individuos con SEDh se comparó con los controles pareados por edad y género [Gharbiya et al 2012]. 

Los hallazgos incluyeron lo siguiente:
  • Las medidas subjetivas y objetivas de la xeroftalmia fueron raras, pero más comunes en el SEDh que en los controles. Se desconoce si esto representa una característica intrínseca del SED o posiblemente una asociación indirecta (por ejemplo, un efecto secundario de la medicación). 
  • Se encontraron menores opacidades en el cristalino clínicamente insignificantes en el 13% de los ojos de personas con SED, en comparación con ninguna entre los controles. 
  • La miopía alta (más de -6,0 dioptrías) y la degeneración vítrea se encontraron en el 16% de los ojos de personas con SED y en ninguno de los controles. No hubo diferencias en la frecuencia de miopía leve o moderada entre los ojos de personas con SED y los ojos de las personas control. 
  • No hubo diferencias significativas en la longitud axial del globo ocular entre el SED y los controles. 
  • Los ojos de las personas con SED promediaron una curvatura corneal levemente mayor en comparación con los controles, pero no hubo queratocono evidente. 

Manifestaciones neurológicas y neuromusculares 


El efecto tardío a y/o la resistencia a la anestesia local es una queja frecuente [Hakim et al 2005, Castori et al 2010a]. 

La disautonomía puede manifestarse como trastornos intestinales funcionales, disfunción autonómica cardiovascular y/o Síndrome de Raynaud/acrocianosis. 

El mal equilibrio es común, con una mayor incidencia de caídas y, ocasionalmente, el temor a caerse [Rombaut et al 2011c]. 

Se ha reportado una disminución en el sentido de la posición de las articulaciones en las rodillas, pero no en los hombros. La sensación de vibración es normal [Rombaut et al 2010a]. 

No está claro si la debilidad es o no una característica asociada. Algunos estudios sugieren que la fuerza muscular es normal [Castori et al 2010a, Rombaut et al 2010b], mientras que otros han demostrado una disminución de la fuerza del tobillo [Galli et al 2011], una reducción de la tensión muscular pasiva y un aumento de la elasticidad del tendón de Aquiles [Rombaut et al 2012a, Rombaut et al 2012b]. Un estudio registró debilidad en las extremidades inferiores, pero los hallazgos también podrían explicarse por la reducción del esfuerzo motor, secundario al dolor y/o la fatiga [Rombaut et al 2012b]. 

Los individuos con SEDh tienden a tener una marcha más lenta de lo normal, con una zancada más corta [Cimolin et al 2011, Galli et al 2011, Rombaut et al 2011c]. 

Los estudios cinemáticos son normales en las caderas y rodillas [Galli et al 2011], pero los tobillos muestran un exceso de flexión plantar al contacto con el suelo y una disminución de la dorsiflexión durante el movimiento [Cimolin et al 2011, Galli et al 2011, Rigoldi et al 2012]. 

En una serie de 2813 individuos con malformación de Chiari tipo I, se consideró que el 12,7% también tenía un trastorno hereditario del tejido conectivo, incluyendo a varias personas con SEDh [Milhorat et al 2007]. Entre aquellos con SED confirmado de forma independiente, sólo se encontró malformación de Chiari en 1 de 21 individuos con SED hiperlaxo (4,7%) [Castori et al 2010a] y en 1 de 18 individuos con dolor de cabeza y tipos no especificados de SED (5,5%) [Jacome 1999]. La incidencia de la malformación de Chiari entre individuos con SED no ha sido estudiada sistemáticamente, y la relevancia clínica de esta asociación potencial es incierta. 

Discapacidad 


Los trastornos funcionales y psicosociales son frecuentes y se manifiestan con una disminución de la actividad física relacionada con el deporte, una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud y un impacto significativo en el funcionamientio diario [Rombaut et al 2010b, Voermans et al 2010a, Rombaut et al 2011a, Rombaut et al 2011b]. 

El dolor, la fatiga y los trastornos del sueño pueden contribuir a la discapacidad y al deterioro funcional [Rombaut et al 2010b, Voermans et al 2010a, Rombaut et al 2011a, Voermans & Knoop 2011]. 

Otros 


La fragilidad de los tejidos blandos con rupturas espontáneas o desgarros de órganos internos no es, por definición, una característica del SEDh. Dichas manifestaciones deben llevar a la consideración de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo (ver Diagnóstico Diferencial). 

Penetrancia 


Se cree que la penetrancia es del 100%, aunque la expresividad es extremadamente variable, y puede requerirse un examen cuidadoso para demostrar los rasgos típicos, especialmente en hombres adultos que nunca han experimentado una complicación articular importante o dolor significativo. 

Anticipación 


No se cree que ocurra la anticipación.

Nomenclatura 


La conferencia de Villefranche de 1997 [Beighton et al 1998] simplificó la clasificación y la nomenclatura de los Síndromes de Ehlers Danlos. El antiguo SED tipo III pasó a denominarse tipo Hiperlaxitud. En 2017, el Consorcio Internacional de los Síndromes de Ehlers Danlos publicó criterios diagnósticos revisados, y el nombre fue modificado ligeramente, a SED hiperlaxo (SEDh)[Malfait et al 2017]. 

Hoy en día se acepta generalmente que el "síndrome (benigno) de hiperlaxitud articular familiar" y el "síndrome de hiperlaxitud articular" son idénticos al SEDh y ya no se considera que representen enfermedades únicas [Grahame 1999, Tinkle et al 2009] (*).

(*) Nota personal (Alejandra Guasp): Las citas bibliográficas para esta afirmación son anteriores a la revisión de la clasificación del SED de 2017. A la fecha, el Consorcio Internacional de los Síndromes de Ehlers Danlos señala que debe discontinuarse el uso de los términos "síndrome (benigno) de hiperlaxitud articular familiar" y "síndrome de hiperlaxitud articular".

Prevalencia 


Se desconoce la prevalencia del SEDh, con estimaciones que oscilan entre 1:5.000 y 1:20.000. Dada la variabilidad clínica y la baja probabilidad de que se determine la presencia de hombres afectados, es factible que la prevalencia sea mucho mayor que la estimada. 

Diagnóstico diferencial 


Todos los tipos de Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) comparten cierto grado de laxitud articular y manifestaciones en la piel/los tejidos blandos. 

Las otras formas de SED se distinguen por manifestaciones adicionales del tejido conectivo [Malfait et al 2017]: 

  • El SED clásico incluye fragilidad de la piel y de los tejidos blandos. Las presentaciones leves del tipo clásico pueden confundirse con el tipo hiperlaxo, incluyendo grados similares de laxitud articular, dolor, prolapso pélvico, dispareunia y manifestaciones en los sistemas hematológico, gastrointestinal, cardiovascular y dental. El diagnóstico a veces cambia de hiperlaxo a clásico cuando el individuo o un miembro de la familia desarrolla más adelante manifestaciones más significativas de la piel y los tejidos blandos. Entre los individuos con todas las características de piel del SEDc, incluyendo cicatrices distróficas, más del 90% tienen una variante patogénica identificable en COL5A1 o COL5A2, los dos genes que codifican el colágeno tipo V [Symoens et al 2012]. En individuos con manifestaciones cutáneas más leves (pero aún más de las que se ven típicamente en el tipo hiperlaxo), no se han encontrado variantes patogénicas consistentes en ningún gen. El diagnóstico de SED clásico se basa en hallazgos clínicos y se confirma mediante pruebas moleculares. El SED clásico se hereda de manera autosómica dominante. 
  • En el SED vascular, la laxitud articular es predominantemente en las articulaciones pequeñas, a diferencia de la laxitud generalizada que se observa típicamente en el SED hiperlaxo. El SED vascular también suele manifestar piel delgada y translúcida, fragilidad de la piel y los tejidos blandos, y cicatrices atróficas. La predisposición a la ruptura espontánea de órganos huecos (principalmente arterias, intestinos y útero) es un sello distintivo del tipo vascular, pero no todos los individuos con SED vascular desarrollan dichas complicaciones. Un antecedente familiar de muerte súbita inexplicable es potencialmente consistente con la ruptura catastrófica de un órgano interno y podría ser suficiente para realizar pruebas diagnósticas del tipo vascular, especialmente si el (los) evento(s) ocurrió (ocurrieron) en un pariente de primer grado, múltiples familiares de segundo grado, y/o a una edad temprana (por ejemplo, <50 años). Las anormalidades venosas y hematológicas inespecíficas, incluyendo venas varicosas, hemorroides, facilidad para la formación de hematomas y diátesis hemorrágicas, no sugieren la presencia de SED vascular, y no deben provocar una evaluación adicional para este tipo. La disfunción y/o deficiencia de colágeno tipo III, causada por variantes patogénicas del gen COL3A1, es responsable de todos los casos de SED vascular. El diagnóstico de SED vascular se basa en hallazgos clínicos y se confirma mediante pruebas moleculares. El SED vascular casi siempre se hereda de manera autosómica dominante, pero se han reportado raros ejemplos de herencia bialélica. 
  • El SED cifoescoliosis y el SED dermatosparaxis (OMIM 225410) son enfermedades autosómicas recesivas, raras y se distinguen por manifestaciones cutáneas más graves y otras características. El SED cifoescoliosis es provocado por la actividad deficiente de la enzima procolágeno-lisina, 2-oxoglutarato 5-dioxigenasa 1 (PLOD1: lisil hidroxilasa 1); el diagnóstico puede establecerse mediante la demostración de una mayor proporción de entrecruzamientos de desoxipiridinolina a piridinolina en la orina medida por cromatografía líquida de alta eficacia, por el ensayo de la actividad de la enzima lisil hidroxilasa en los fibroblastos de la piel, o mediante la realización de pruebas moleculares, en el caso del PLOD1. El SED dermatosparaxis es provocado por la actividad deficiente de la enzima procolágeno I N-proteinasa (ADAMTS2) y se diagnostica mediante pruebas moleculares en el gen ADAMTS2 o con análisis bioquímicos del procolágeno tipo I extraído de la dermis o en cultivos de fibroblastos. 
  • El SED artrocalasia (OMIM 130060) es autosómico dominante, raro, y se distingue por la dislocación congénita de cadera y por manifestaciones cutáneas más graves. Las variantes patogénicas ocurren en el exón 6 de los genes COL1A1 y COL1A2, causando un trastorno en el clivaje del propéptido amino terminal de las moléculas de procolágeno tipo 1 correspondientes. 
  • El SED parecido (o similar) al clásico (OMIM 606408) es causado por deficiencia en la tenascina-X, resultante de su mutación/eliminación heterocigota u homocigota compuesta en el gen TNXB. El SED parecido al clásico es autosómico recesivo y manifiesta laxitud articular, piel hiperextensible y facilidad para la aparición de hematomas, con cicatrización normal de las heridas y ausencia de cicatrices atróficas. Algunos, pero no todos los individuos afectados, también tienen hiperplasia suprarrenal congénita como resultado de la supresión de genes contiguos que involucran a CYP21A2 [Bristow et al 2005]. La mutación heterocigota en el gen TNXB ha sido registrada en un pequeño subconjunto de individuos con laxitud articular y piel suave típica del SEDh, pero la hiperextensibilidad de la piel, facilidad para la aparición de hematomas y otras manifestaciones hematológicas no son parte de este fenotipo [Zweers et al 2003, Zweers et al 2005].

    La laxitud articular es una manifestación inespecífica de decenas de otros trastornos y síndromes. Funcionalmente, la hiperlaxitud articular puede ser el resultado de la laxitud ligamentaria (como en los trastornos hereditarios del tejido conectivo y las displasias esqueléticas) o de la hipotonía (como en las enfermedades mitocondriales y otras afecciones neuromusculares). Puede ser difícil distinguir entre estos mecanismos patológicos, especialmente en adultos. Cuando hay hiperlaxitud articular sintomática y no se puede establecer ningún otro diagnóstico específico, es razonable diagnosticar un trastorno (o enfermedad) del espectro hiperlaxo [Castori et al 2017].

La mayoría de las siguientes enfermedades se distinguen fácilmente del SED por sus características y/o por la participación de sistemas distintos de las articulaciones y la piel, pero las presentaciones leves a veces se pueden diagnosticar erróneamente como SEDh:
  • El Síndrome de Marfan resulta en manifestaciones adicionales esqueléticas, oculares, cardiovasculares, pulmonares y cutáneas/de tegumentos más allá de las observadas en el SED. Existen criterios clínicos específicos para establecer un diagnóstico de Síndrome de Marfan, y puede confirmarse mediante la demostración de una variante patogénica en el FBN1. La hiperlaxitud articular es común en el fenotipo MASS (miopía, prolapso de la válvula mitral, dilatación leve de la raíz aórtica, estrías y manifestaciones esqueléticas menores del síndrome de Marfan; OMIM 604308), también causado por variantes patogénicas del FBN1. Algunas veces los individuos con SEDh pueden tener una constitución marfanoide y como tal se asemejan a individuos con Síndrome de Marfan o un trastorno relacionado con esta enfermedad. Sin embargo, la aplicación de los criterios de diagnóstico clínico para el Síndrome de Marfan y el análisis molecular del gen FBN1 permiten diferenciar estas enfermedades. El síndrome de Marfan se hereda de manera autosómica dominante. 
  • El Síndrome de Loeys-Dietz (SLD) se caracteriza por hallazgos vasculares (aneurismas y/o disecciones cerebrales, torácicas y abdominales) y manifestaciones esqueléticas (tórax hundido o tórax en quilla, escoliosis, laxitud articular, aracnodactilia, pie equinovaro). Aproximadamente el 75% de los individuos afectados tienen SLD tipo I con manifestaciones craneofaciales (ojos muy espaciados, úvula bífida/paladar hendido, craneosinostosis); aproximadamente el 25% tienen SLD tipo II con las manifestaciones sistémicas del LDSI pero con características craneofaciales mínimas o ausentes. LDSI y LDSII forman un continuo clínico. La presentación a menudo imita el síndrome de Marfan o el SED vascular, pero antes de la detección de las anormalidades arteriales, los individuos pueden ser mal diagnosticados con SED clásico o hiperlaxo. El diagnóstico se establece mediante la detección de una variante patogénica en TGFBR1, TGFBR2, SMAD3 o TGFB2. El SLD se hereda de manera autosómica dominante. 
  • El Síndrome de Tortuosidad Arterial (STA), además del aneurisma, la disección, la tortuosidad y la estenosis de arterias grandes y medianas, manifiesta características craneofaciales y esqueléticas similares al Síndrome de Loeys-Dietz. A diferencia de las enfermedades del tejido conectivo predominantemente hereditarias que predisponen a la fragilidad arterial (SED vascular, síndrome de Marfan y SLD), el STA se hereda de forma autosómica recesiva. El diagnóstico del STA se confirma mediante la identificación de variantes patogénicas bialélicas (homocigóticas o heterocigóticas compuestas) en SLC2A10 en individuos con tortuosidad arterial generalizada y otras características típicas. 
  • El Síndrome de Shprintzen-Goldberg (SSG) se distingue por los rasgos cardinales de craneosinostosis y la discapacidad intelectual de leve a moderada. Las anomalías cerebrales pueden incluir hidrocefalia, dilatación de los ventrículos laterales y malformación de Chiari tipo I. Se puede presentar dilatación de la raíz aórtica, pero con menos frecuencia que en el síndrome de Marfan o el SLD. Algunos hallazgos característicos adicionales incluyen malformación de la columna vertebral en C1/C2, reducción de la grasa subcutánea, defectos de la pared abdominal y criptorquidia en los hombres. El SSG se confirma en individuos con hallazgos típicos, mediante la identificación de una variante patogénica en el gen SKI. El SSG relacionado con el SKI se hereda de manera autosómica dominante. 
  • Síndrome de Stickler. Las características distintivas incluyen la pérdida auditiva neurosensorial, las anormalidades vítreo-retinales y el paladar hendido. Seis genes han sido asociados con el síndrome de Stickler. Sin embargo, unas pocas familias con características del síndrome de Stickler no están vinculadas a ninguno de estos loci; por lo tanto, las variantes patogénicas en otros genes también pueden causar la enfermedad. El síndrome de Stickler se diagnostica en base en las características clínicas. En muchas personas y familias afectadas, el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas moleculares, aunque una prueba negativa no descarta el diagnóstico. El síndrome de Stickler causado por mutaciones en los genes COL2A1, COL11A1 o COL11A2 se hereda de una manera autosómica dominante; el síndrome de Stickler causado por mutaciones en los genes COL9A1, COL9A2 o COL9A3 se hereda de una manera autosómica recesiva. 
  • El Síndrome de Williams (SW) es un síndrome de supresión de genes contiguos caracterizado por enfermedades cardiovasculares (arteriopatía por elastina, estenosis pulmonar periférica, estenosis aórtica supravalvular, hipertensión), facies distintivas, anormalidades del tejido conectivo, discapacidad intelectual (generalmente leve), un perfil cognitivo específico, características únicas de la personalidad, anormalidades del crecimiento y anormalidades endocrinas (hipercalcemia, hipercalciuria, hipotiroidismo y pubertad temprana). La base para el diagnóstico es la detección de la deleción genética contigua de la región crítica del síndrome de Williams que abarca el gen de la elastina (ELN). Más del 99% de los individuos con diagnóstico clínico de Síndrome de Williams tienen esta deleción genética contigua, que puede ser detectada usando hibridación fluorescente in situ (FISH) o análisis de deleción/duplicación. La estenosis aórtica supravalvular es causada por la mutación (en lugar de la eliminación) de la ELN. Los individuos con deleción o mutación del ELN tienen laxitud articular, pero la arteriopatía clásica por elastina no se ve en ningún tipo de SED. El síndrome de Williams se transmite de manera autosómica dominante. 
  • El Síndrome de Aarskog-Scott (displasia faciogenital) (OMIM 305400) es una afección ligada al cromosoma X que resulta de una mutación en el gen FGD1. El rasgo distintivo más significativo es el escroto en forma de chal, que puede volverse menos obvio en la edad adulta. El pico de viuda, la nariz corta hacia arriba, otros rasgos dismórficos y el patrón de herencia pueden ser pistas diagnósticas adicionales. La discapacidad intelectual, que no está asociada con ninguno de los tipos de SED, a veces está presente. 
  • El Síndrome del cromosoma X frágil no se confunde típicamente con el SEDh. Cuando se presenta una variante totalmente patogénica en el gen FMR1, el Síndrome de X frágil se caracteriza por una discapacidad intelectual moderada en los hombres afectados y una discapacidad intelectual leve en las mujeres afectadas. Los hombres pueden tener una apariencia característica (cabeza grande, cara larga, frente y mentón prominentes, orejas prominentes), laxitud articular y testículos grandes (después de la pubertad). Sin embargo, los portadores de una premutación pueden tener laxitud articular y hallazgos cutáneos similares a los del SED sin otras manifestaciones importantes. Los antecedentes familiares de discapacidad intelectual, insuficiencia ovárica prematura y/o síndrome de temblor y ataxia asociado al cromosoma X frágil son útiles cuando están presentes. No se ha estudiado la frecuencia de la premutación de FMR1 entre individuos diagnosticados clínicamente con SEDh, pero no se ha reportado el síndrome de X frágil entre la descendencia de mujeres con SEDh. El síndrome del cromosoma X frágil se hereda de manera ligada al cromosoma X. 
  • La acondroplasia y la hipocondroplasia se distinguen por su baja estatura con rasgos esqueléticos característicos (marcados en la acondroplasia, y más leves en la hipocondroplasia). La acondroplasia se puede diagnosticar mediante hallazgos clínicos y radiológicos característicos en la mayoría de las personas afectadas. Las pruebas de genética molecular revelan una variante patogénica en FGFR3 en el 99% de los individuos con acondroplasia y en aproximadamente el 70% de los individuos con hipocondroplasia. Sin embargo, está claro que existe heterogeneidad localizada para la hipocondroplasia, porque las variantes patogénicas en otros genes aún no identificados pueden dar lugar a fenotipos similares, si no idénticos. La acondroplasia y la hipocondroplasia se heredan de manera autosómica dominante. 
  • La Osteogénesis Imperfecta (OI) se distingue por la presencia de fracturas y, en algunos casos, de dentinogénesis imperfecta (dientes grises o marrones). Las pruebas bioquímicas (es decir, el análisis de la estructura y cantidad de colágeno tipo I sintetizado in vitro por fibroblastos dérmicos cultivados) detectan anomalías en el 98% de los individuos con OI tipo II, aproximadamente el 90% con OI tipo I, aproximadamente el 84% con IO tipo III y aproximadamente el 84% con OI tipo IV. Aproximadamente el 90% de los individuos con OI tipos I, II, III y IV (pero ninguno con OI tipos V, VI y VII) tiene una variante patogénica identificable en COL1A1 o COL1A2. La OI relacionada con COL1A1/COL1A2 se hereda de manera autosómica dominante. 
  • Las Miopatías Mitocondriales pueden causar hiperlaxitud articular como resultado de la hipotonía, en lugar de la laxitud ligamentaria, que se supone es el mecanismo subyacente en las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Puede ser difícil distinguir entre  la laxitud ligamentaria y la hipotonía en el examen físico, especialmente en adolescentes y adultos. Otras características de la enfermedad mitocondrial que se superponen con las observadas en el SEDh incluyen dolor de cabeza, neuropatías, miopatías y disfunción autonómica. La dismotilidad gastrointestinal también puede ocurrir en los trastornos mitocondriales, especialmente en la encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial. 
  • Muchos otros trastornos neuromusculares también pueden causar hipotonía, neuropatías, disfunción autonómica, trastornos gastrointestinales funcionales y otras características que se superponen con el SEDh. Dado que en la actualidad no existen pruebas de laboratorio disponibles para confirmar o descartar definitivamente el SEDh, es importante considerar detenidamente la posibilidad de un trastorno mitocondrial u otro trastorno neuromuscular en el diagnóstico diferencial. 
  • Las aneuploidías, incluidos los síndromes de Down, Turner y Klinefelter, suelen ser fácilmente reconocibles por sus características dismórficas y/o discapacidad intelectual. Las duplicaciones o deleciones pequeñas pueden ser menos obvias desde el punto de vista clínico, pero podrían ser sugeridas por la reducción de la fertilidad o la pérdida recurrente del embarazo. 

El dolor crónico y la fatiga son comunes en la población general, y el diagnóstico diferencial de esos síntomas es muy largo.
Algunas afecciones que pueden solaparse o complicar el SEDh: 
  • Un subconjunto de individuos con fibromialgia y/o síndrome de fatiga crónica puede tener SED como la etiología subyacente, pero no todos los individuos con dolor crónico y/o fatiga tienen SED. 
  • La enfermedad celíaca puede coexistir con el SED o ser mal diagnosticada como SED. Las características comunes pueden incluir dolor, fatiga, trastornos gastrointestinales funcionales y disfunción autonómica cardiovascular. 
  • La deficiencia de vitamina D también puede causar o exacerbar el dolor y la fatiga. 
  • La Fiebre Mediterránea Familiar (FMF) se presenta más clásicamente con dolor abdominal episódico asociado a fiebre, pero es posible que no se detecte la fiebre baja y que las manifestaciones se puedan confundir con el síndrome de colon irritable. El dolor articular también puede ocurrir en la FMF. 

Clínicamente, las manifestaciones hematológicas del SED imitan la enfermedad de von Willebrand y responden a tratamientos similares, pero el factor de von Willebrand y el número de plaquetas son casi siempre normales. La facilidad para desarrollar hematomas y el sangrado prolongado por sí solos son insuficientes para establecer un diagnóstico de SED, y la evaluación diagnóstica de tales problemas también debe considerar la enfermedad de von Willebrand, la púrpura trombocitopénica idiopática y otras afecciones hemorrágicas. 

Tratamiento 


Evaluaciones posteriores al diagnóstico inicial 


Para establecer el alcance de la enfermedad y las necesidades de una persona diagnosticada con SEDh, se recomiendan las siguientes evaluaciones: 

  • Historia clínica y examen físico exhaustivos, especialmente para manifestaciones musculoesqueléticas, cutáneas, cardiovasculares, gastrointestinales y orales/dentales. 
  • Evaluación de la experiencia previa con el tratamiento mecánico, farmacológico y/o quirúrgico del dolor y la inestabilidad articular, así como el grado actual de dolor y discapacidad. 
  • Ecocardiograma de referencia para evaluar el diámetro de la raíz aórtica, ajustado para la edad y la superficie corporal [Campens et al 2014]. El agrandamiento aórtico significativo y/u otras anormalidades cardíacas deben llevar a la consideración de diagnósticos alternativos. 

Las siguientes evaluaciones no deben ser rutinarias, pero pueden ser apropiadas en algunas situaciones: 
  • Para las personas con intolerancia ortostática significativa y/o taquicardia, considerar la posibilidad de realizar pruebas de mesa basculante (tilt-test) para ayudar a confirmar la taquicardia postural ortostática y/o la hipotensión mediada neuralmente. Sin embargo, el tratamiento de los síntomas puede no diferir según el resultado, por lo que las pruebas de mesa basculante son opcionales. A veces también es apropiado descartar la insuficiencia corticosuprarrenal. 
  • Si se sospecha síndrome de colon irritable, considerar una consulta gastroenterológica formal y una posible endoscopia, para descartar otros diagnósticos tratables. La enfermedad celíaca, la enfermedad intestinal inflamatoria y otras causas de malabsorción o disfunción intestinal no están asociadas con el SED, pero pueden ser diagnósticos coexistentes. 
  • La densitometría DEXA es apropiada a cualquier edad si se documenta una pérdida de estatura mayor de 2,5cm o si las radiografías sugieren la presencia de osteopenia. Actualmente no se recomienda el uso de DEXA en aquellos individuos que no presentan signos o síntomas sugestivos. 
  • Si se presentan antecedentes de sangrado severo o prolongado, se debe considerar la evaluación hematológica para la enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia u otras diátesis hemorrágicas. Aunque patofisiológicamente no están relacionadas, estas afecciones pueden coexistir con el SEDh y exacerbar las manifestaciones hematológicas. 
  • Para las personas con dolor y/o fatiga significativa, revisión y corrección de otras causas potenciales, incluyendo (pero no limitándose a) la deficiencia de vitamina D, la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de folato, la deficiencia de hierro, la enfermedad celíaca, o el hipotiroidismo. 
  • Cuando sea necesario, las recomendaciones para el manejo del dolor en el apartado "Tratamiento de las Manifestaciones" pueden ser implementadas por cualquier miembro del equipo de atención que se sienta lo suficientemente seguro para hacerlo, o se puede considerar la evaluación por parte de un especialista en el manejo del dolor. 
  • Si hay sospecha de malformación de Chiari, considerar la RMN cerebral, posiblemente con estudios de flujo de líquido cefalorraquídeo. 
  • Una consulta con un genetista clínico es apropiada si existe incertidumbre sobre el diagnóstico o para ayudar en la evaluación y el manejo. 

Tratamiento de las manifestaciones 


Fisioterapia 


La liberación miofascial (cualquier modalidad de fisioterapia que reduzca el espasmo) proporciona un alivio del dolor a corto plazo, que dura de horas a días. Aunque la duración del beneficio es corta y debe repetirse con frecuencia, este alivio del dolor puede ser crítico para facilitar la participación en ejercicios de tonificación para la estabilización de las articulaciones. Las modalidades deben ser adaptadas al individuo; una lista parcial incluye calor, frío, masaje, ultrasonido, estimulación eléctrica, acupuntura, acupresión, biorretroalimentación y relajación consciente. 

El ejercicio de tonificación muscular de baja resistencia puede mejorar la estabilidad de las articulaciones y reducir futuras subluxaciones, dislocaciones y dolor. Ver Prevención de las Manifestaciones Primarias. 

La fisioterapia pélvica transvaginal y la liberación miofascial (en la cual se aplica masaje o ultrasonido a la musculatura pélvica mediante un enfoque transvaginal) pueden mejorar la dispareunia, el dolor abdominal, el dolor de espalda y, a veces, el dolor radicular de las extremidades inferiores. 

Dispositivos de asistencia 


Las ortesis son útiles para mejorar la estabilidad de las articulaciones. Los ortopedistas, reumatólogos y fisioterapeutas pueden ayudar a recomendar los dispositivos apropiados para las articulaciones comúnmente problemáticas, como las rodillas y los tobillos. Los hombros y las caderas presentan un mayor desafío para los refuerzos externos. Se puede consultar a los terapeutas ocupacionales para obtener férulas tipo anillo (para estabilizar las articulaciones interfalángicas) y dispositivos ortopédicos para muñeca o muñeca/pulgar en personas afectadas con inestabilidad en las articulaciones pequeñas. Un collarín blando, si se tolera, puede ayudar con el dolor de cuello y los dolores de cabeza. 

Pueden ser necesarios una silla de ruedas o un scooter para descargar la tensión en las articulaciones de las extremidades inferiores. También pueden ser necesarias las personalizaciones especiales para sillas de ruedas, tales como sillas livianas y/o motorizadas, almohadillas para el asiento y ruedas y agarraderas de ruedas especiales, para adaptarse a los problemas pélvicos y de las extremidades superiores. 

Un colchón de agua, un colchón de aire ajustable o un colchón de espuma viscoelástica (y/o una almohada) pueden proporcionar mayor apoyo, con mejor calidad de sueño y menos dolor. 

Medicamentos para el dolor 


Con frecuencia, los analgésicos no se prescriben en cantidad suficiente y deben adaptarse a los síntomas subjetivos y a las medidas objetivas de dolor del individuo; no al examen físico o a los hallazgos radiológicos. Los individuos con dolor de leve a moderado pueden obtener suficiente alivio usándolos en la medida que lo necesiten. Aquellos con dolor más significativo típicamente requieren dosis más altas y combinaciones de múltiples medicamentos. La prevención o el control del dolor con dosis programadas regularmente a menudo es más eficaz que el tratamiento agudo con dosis según sea necesario. Muchos médicos derivan a los pacientes con un especialista en el manejo del dolor, pero el dolor puede ser manejado por el médico de atención primaria si así lo desea. 

Nota: Todas las siguientes recomendaciones de dosis son para adultos sin enfermedad hepática o renal; pueden ser necesarios ajustes para otras poblaciones. 

  • El paracetamol, 4000 mg diarios en tres o cuatro dosis divididas, no alivia completamente el dolor, pero es un complemento útil y bien tolerado en combinación con otros agentes. El paracetamol a menudo está presente en combinación con otros medicamentos analgésicos y preparaciones para el resfriado/gripe, y se debe prestar especial atención a la dosis diaria total para evitar exceder los 4000 mg/día. 
  • Los AINEs (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) (por ejemplo, ibuprofeno, naproxeno, meloxicam, nabumetona) se deben valorar a la dosis máxima, o según lo toleren los síntomas gastrointestinales del tracto superior. Los AINEs son particularmente útiles para la artralgia, la mialgia y las afecciones inflamatorias secundarias (por ejemplo, bursitis, tendinitis, costocodritis o dolor posterior a la luxación). Los moretones no son una contraindicación para el tratamiento con AINEs, pero ocasionalmente requieren la reducción de la dosis o el cambio a un inhibidor Cox-2. 
  • Los inhibidores Cox-2 (por ejemplo, celecoxib) en dosis máximas no son más fuertes que los AINEs en dosis equivalentes, pero pueden ser mejor tolerados y por lo tanto más efectivos. 
  • La lidocaína tópica como crema o parche a veces es útil para las áreas localizadas de dolor. La capsaicina tópica es de utilidad cuestionable, pero es segura. 
  • Los relajantes musculares esqueléticos son útiles en combinación con todo lo anterior para tratar el espasmo miofascial. También a veces son útiles en el tratamiento del dolor neuropático. La metaxalona puede ser la menos sedante, pero todas están potencialmente limitadas por la sedación. Existe un riesgo teórico de que los relajantes musculares esqueléticos puedan aumentar la inestabilidad articular al reducir el tono muscular. Esto no es una contraindicación para su uso, pero justifica el monitoreo de posibles complicaciones. 
  • El magnesio, ya sea de forma tópica como baños de sal de Epsom o por vía oral en cualquier forma, también puede reducir los espasmos y el dolor muscular. No se ha establecido ninguna formulación o dosis específica como superior a ninguna otra. Es más probable que ocurran los efectos adversos más comunes - sedación, náuseas, dolor abdominal y diarrea -  con la suplementación oral que con la tópica. 
  • Los antidepresivos tricíclicos a menudo son efectivos para el dolor neuropático, con los beneficios adicionales de una sedación leve (para aquellas personas con trastornos del sueño) y un poco de elevación del estado de ánimo. El estreñimiento, un efecto secundario común, se puede controlar con líquidos, fibra, ablandadores fecales y laxantes. Para las personas con síndrome de colon irritable con diarrea predominante, el efecto constipante puede ser terapéutico. Las dosis típicas son nortriptilina (25-150 mg) o trazadona (50-300 mg) cada noche. 
  • Los inhibidores de recaptación de la serotonina/norepinefrina (IRSN), como venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y milnaciprán, también ofrecen beneficios combinados para la depresión y el dolor neuropático. La venlaxafina puede elevar la presión arterial unos pocos puntos, lo que potencialmente podría ser útil para los individuos con hipotensión mediada neuralmente. 
  • Algunos medicamentos anticonvulsivos también son efectivos para el dolor neuropático y se pueden usar además de los antidepresivos tricíclicos y/o IRSN. Todos ellos requieren una valoración gradual antes de alcanzar los niveles terapéuticos. La gabapentina se debe valorar como tolerada hasta por lo menos 1200 mg/3xdía antes de declarar el fracaso, pero a menudo está limitada por la sedación y/o los efectos secundarios gastrointestinales. La pregabalina se puede dosificar dos o tres veces al día hasta una dosis diaria total de al menos 300 mg, y tiende a ser mejor tolerada que la gabapentina. El topiramato y la lamotrigina también se han utilizado con éxito. 
  • Los ciclos cortos de corticoides pueden ser muy efectivos para controlar los brotes agudos de dolor asociados con la inflamación secundaria. El SED no es una afección intrínsecamente inflamatoria y no tiene ninguna indicación para el uso crónico de corticoides .
  • La glucosamina y la condroitina pueden ayudar a prevenir o tratar la osteoartritis en la población general. No han sido estudiados específicamente en SED, pero no están contraindicados. 
  • Los cannabinoides como el dronabinol y (donde sea legal) la marihuana pueden ser útiles para varios tipos diferentes de dolor. Sus beneficios deben sopesarse en relación con el potencial de dependencia y/o los efectos psicoactivos. 
  • El Tramadol se puede agregar al paracetamol, más un AINE o un inhibidor Cox-2 antes de recurrir a los opiáceos. Las náuseas son el efecto secundario más común. 
  • Los opiáceos son eficaces tanto para el dolor miofascial como para el dolor neuropático. 

Precauciones con la medicación 


  • Es de suma importancia evaluar todas las fuentes potenciales de paracetamol y asegurar que el uso diario total no exceda los 4000 mg. 
  • El cese abrupto de los medicamentos anticonvulsivos puede precipitar una convulsión. Al discontinuarlos, deben reducirse gradualmente. 
  • El uso crónico de opiáceos puede resultar en tolerancia y dependencia con requerimientos de dosis crecientes y efectos decrecientes. El síndrome del intestino narcótico también se puede desarrollar y se puede confundir con el síndrome de colon irritable. 
  • El síndrome de la serotonina puede ocurrir cuando se combinan múltiples medicamentos serotoninérgicos, como tramadol, antidepresivos tricíclicos, antidepresivos IRSN, medicamentos anticonvulsivos y opiáceos. Los síntomas y signos pueden incluir agitación, inquietud, temblor, hiperreflexia, ataxia, confusión, irritabilidad, náuseas, diarrea, hipertermia, taquicardia, hiper/hipotensión y/o diaforesis. La gravedad puede variar desde leve hasta potencialmente mortal. Muchas de estas manifestaciones se superponen a las asociadas con el SED, lo que dificulta el diagnóstico. Algunas personas consideran que los síntomas serotoninérgicos de leves a moderados son aceptables para lograr un control adecuado del dolor. 

Cirugía y otros procedimientos 


Muchas personas se han sometido a varios procedimientos ortopédicos antes del diagnóstico. Éstos a menudo incluyen desbridamiento articular, transferencia de tendones, capsulorrafia y artroplastia. El grado de estabilización y de reducción del dolor, la satisfacción general de los pacientes y la duración de la mejoría son variables, pero generalmente menores que en los individuos sin SED [Aldridge et al 2003, Rose et al 2004, Rombaut et al 2011b]. En general, la cirugía ortopédica debe retrasarse en favor de la fisioterapia y del uso de aparatos ortopédicos. Cuando se realiza la cirugía, la persona afectada y el médico deben anticipar con cautela alguna mejoría, pero esperar resultados menos que óptimos. Hay un reporte de mejoría a largo plazo en la estabilidad del hombro con la reconstrucción del aloinjerto del tendón de Aquiles de la cápsula articular en un individuo con SEDh [Chaudhury et al 2012]. Todavía no se sabe si este enfoque tendrá éxito en otros individuos afectados. A diferencia del SED clásico y vascular, el SED hiperlaxo no se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias de la piel y los tejidos blandos. 

No se ha estudiado objetivamente la proloterapia, en la que se inyecta solución salina u otros irritantes en los tendones o alrededor de las articulaciones para inducir la formación de cicatrices y aumentar la estabilidad. Probablemente sea segura y esté sujeta a las mismas limitaciones que la cirugía ortopédica. 

Las inyecciones de anestésicos/corticoides para áreas localizadas de dolor e inflamación aguda a menudo son útiles, pero no se pueden repetir indefinidamente. Las "agujas secas" sin inyección de ningún material a veces proporcionan un beneficio similar. 

Los bloqueos nerviosos anestésicos pueden proporcionar un alivio temporal del dolor neuropático. A veces van seguidos de destrucción de las raíces nerviosas quirúrgicas y/o estimuladores implantables (sensoriales o motores), con resultados variables. 

La administración constante de anestésicos y/u opiáceos por vía intratecal puede reducir la necesidad de medicamentos orales/sistémicos, pero sólo debe considerarse como un último recurso. 

Densidad ósea 


La terapia es la misma que para cualquier otro individuo con baja densidad ósea, incluyendo la suplementación con calcio y vitamina D. El simple ejercicio de carga, como caminar o usar un entrenador elíptico, no debe pasarse por alto como un medio para ayudar a mantener la densidad ósea, así como para mejorar el tono muscular en reposo. 

Manifestaciones hematológicas 


La aparición fácil y espontánea de moretones no requiere tratamiento y no requiere evitar los AINEs. 

Para el sangrado severo (por ejemplo, epistaxis, menometrorragia) o profilaxis operativa, el acetato de desmopresina (ddAVP) es a menudo beneficioso [Stine & Becton 1997, Mast et al 2009]. 

Manifestaciones Gastrointestinales


La gastritis y los síntomas de reflujo pueden requerir una terapia intensiva, incluyendo un inhibidor de la bomba de protones dos veces al día antes de las comidas, una dosis alta de bloqueadores H2 a la hora de acostarse (por ejemplo, famotidina de 20 a 40 mg o ranitidina de 150 a 300 mg), sucralfato de un gramo cuatro veces al día y agentes neutralizadores de ácido de venta libre. Se deben investigar otras causas tratables, como la infección por H. pylori. La endoscopia superior está indicada para síntomas resistentes, pero con frecuencia es normal aparte de la gastritis crónica. 

El vaciamiento gástrico retardado debe ser identificado si está presente y tratado de la misma manera que en los individuos sin SED. La asistencia de un gastroenterólogo con experiencia en el manejo de la dismotilidad gastrointestinal puede ser útil. 

El síndrome de colon irritable se trata como de costumbre con modificación de la dieta, fibra, antiespasmódicos, antidiarreicos y laxantes según sea necesario. La lubiprostona es un potenciador de la motilidad que puede ser útil sólo para las personas con estreñimiento. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles para las personas con dolor neuropático y diarrea. 

Manifestaciones Cardiovasculares 


Los beta bloqueantes rara vez son necesarios, pero se deben considerar para el agrandamiento aórtico progresivo. En raras ocasiones, el agrandamiento severo (>4,5-5,0 cm) requiere evaluación quirúrgica. Cuando se observa un agrandamiento tan severo, se deben considerar otros trastornos hereditarios del tejido conectivo (ver Diagnóstico Diferencial). 

La hipotensión mediada neuralmente y la taquicardia postural ortostática se tratan como habitualmente, con la evitación de cambios posturales repentinos, la consideración de prendas de compresión en las extremidades inferiores y/o abdominales, el ejercicio para aumentar el tono muscular, la suplementación de sodio y agua para expandir el volumen sanguíneo y, a veces, el tratamiento farmacológico con betabloqueadores, midodrina, fludrocortisona y/u otros medicamentos [Mathias et al 2011]. Las tabletas de electrolitos disponibles en el mercado pueden añadirse al agua para facilitar la expansión oral del volumen sanguíneo. 

Manifestaciones Dentales


Las correcciones ortodónticas y palatinas pueden tender a recidivar, requiriendo el uso prolongado de un retenedor. 

La enfermedad periodontal debe ser identificada y tratada. 

La laxitud y disfunción de la articulación temporomandibular son difíciles de tratar. No existen intervenciones específicas de beneficio comprobado. Los dispositivos intraorales a veces son útiles. El reposo oral (minimización de la masticación y la conversación), la liberación miofascial local y los medicamentos relajantes musculares pueden ser beneficiosos para los brotes agudos. La intervención quirúrgica es a menudo decepcionante y debe considerarse sólo como un último recurso. 

Manifestaciones Psiquiátricas 


La validación de los síntomas de la persona afectada puede ser de gran ayuda, ya que muchas personas con SEDh han sido acusadas de fingir sus síntomas o han sido diagnosticadas con trastornos psiquiátricos primarios por médicos anteriores. 

Es importante establecer confianza, comunicación y una relación de apoyo entre el paciente y el profesional. Se debe hacer hincapié en el tratamiento del dolor crónico, más que en el agudo. La distracción y la hipnosis suelen ser útiles [Branson et al 2011]. 

La depresión es un resultado común del dolor crónico, la discapacidad y otras complicaciones. El consejo psicológico y/u orientado al dolor puede mejorar la adaptación y aceptación de estos problemas y las limitaciones físicas necesarias. La terapia cognitivo-conductual puede ser particularmente beneficiosa, pero requiere la participación activa del paciente [Baeza-Velasco et al 2011]. Los antidepresivos también son de gran beneficio. Muchos individuos inicialmente se resisten a un diagnóstico o terapia para la depresión, debido a la preocupación de que sus problemas estén siendo descartados como puramente psiquiátricos. 

Existen grupos de apoyo, que pueden ser muy beneficiosos. 

Prevención de Manifestaciones Primarias 


Se puede mejorar la estabilidad articular con ejercicios de baja resistencia para aumentar el tono muscular (contracción muscular en reposo subconsciente), en oposición a la fuerza muscular (fuerza voluntaria ejercida a voluntad). Se debe hacer hincapié tanto en el tono muscular del tronco como en el de las extremidades. Los ejemplos incluyen caminar, andar en bicicleta, ejercicios aeróbicos de bajo impacto, nadar o hacer ejercicio en el agua, y ejercicios dentro del rango de movimiento simples, sin resistencia adicional. También son importantes las actividades de tonificación central, como los ejercicios de equilibrio y los movimientos repetitivos que se centran en los músculos abdominales, lumbares e interescapulares. El progreso debe lograrse aumentando gradualmente las repeticiones, la frecuencia o la duración, no la resistencia. A menudo se necesitan meses o años para que se reconozcan progresos significativos. 

Los utensilios de escritura de mango ancho pueden reducir la tensión en las articulaciones de los dedos y las manos. El agarre poco convencional de un utensilio de escritura, que descanse suavemente su eje entre los dedos pulgar e índice, y asegurando la punta entre las articulaciones interfalángicas distales o las falanges medias de los dedos índice y medio (en lugar de usar las puntas de los dedos), resulta en una reducción sustancial de la tensión axial a las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas. Estos ajustes con frecuencia resultan en una marcada reducción del dolor en el dedo índice y en la base del pulgar. 

Prevención de complicaciones secundarias 


Se deben estimular el uso de calcio (500-600 mg/2x/día), la vitamina D (400 o más unidades diarias) y el ejercicio de bajo impacto con carga para maximizar la densidad ósea. 

Controles 


La densitometría (DEXA) debe repetirse aproximadamente cada dos años, si se confirma la pérdida ósea. De lo contrario, lo único que se necesita es la vigilancia rutinaria de la densidad ósea en la población general. 

El ecocardiograma anual no es necesario en aquellas personas con un ecocardiograma inicial normal [Atzinger et al 2011]. En niños y adolescentes con un diámetro normal de la raíz aórtica, es práctica del autor repetir cada dos o tres años hasta la adultez temprana (edad ~25 años). Si el diámetro de la raíz aórtica aumenta o se acelera más rápido que el área de la superficie corporal, es apropiado un monitoreo más frecuente. En adultos con un diámetro normal de la raíz aórtica, no es necesario realizar más controles. 

Agentes de Riesgo/Circunstancias a Evitar 


Es posible que no sea necesario evitar la hiperextensión articular. En un ensayo aleatorio controlado sobre fisioterapia en 26 niños y adolescentes con hiperlaxitud articular y dolor de rodilla, aquellos a los que se les permitió hacer ejercicio hasta la hiperextensión tuvieron una mejoría similar en la puntuación de dolor y una mejoría en la puntuación psicosocial en comparación con los que se restringieron a la posición neutral de la articulación [Pacey et al 2013]. 

El ejercicio con resistencia puede exacerbar la inestabilidad y el dolor articular. En general, es preferible aumentar el número de repeticiones de ejercicios en lugar de aumentar la resistencia. 

La actividad de alto impacto aumenta el riesgo de subluxación/dislocación aguda, dolor crónico y osteoartritis. Por lo tanto, algunos deportes, como el rugby, están contraindicados. Sin embargo, la mayoría de los deportes y actividades son aceptables, con las precauciones apropiadas. 

El ajuste quiropráctico no está estrictamente contraindicado, pero debe realizarse con precaución para evitar subluxaciones o dislocaciones iatrogénicas. 

Evaluación de Familiares en Riesgo 


Todos los familiares de primer grado tienen un riesgo del 50% de tener SEDh, y es posible que deseen someterse a una evaluación clínica formal. Las personas sin manifestaciones clínicas significativas pueden no beneficiarse directamente con saber que están afectadas, pero sí pueden beneficiarse de saber que sus hijos están en riesgo. La evaluación de los niños menores de diez años (y especialmente con edad <5 años) es difícil, debido a que la laxitud articular es normal en ese grupo de edad. 

Ver Asesoramiento Genético para temas relacionados con las pruebas de familiares en riesgo con fines de asesoramiento genético. 

Manejo del Embarazo 


El trabajo de parto y el parto pueden progresar muy rápidamente. Incluso en las mujeres primigrávidas, cualquier percepción de trabajo de parto debe ser tomada en serio y debe reportarse con prontitud a su lugar de parto previsto. 

No hay una ventaja clara para el parto vaginal versus el parto por cesárea. El parto por cesárea puede reducir el riesgo de dislocación de cadera [Volkov et al 2007, Dutta et al 2011], pero conlleva el mismo riesgo de complicaciones quirúrgicas que en la población general. 

No hay aumento en el riesgo de incompetencia cervical y no hay pruebas que apoyen el uso del cerclaje profiláctico [Volkov et al 2007]. 

Las mujeres embarazadas con dilatación aórtica conocida deben hacerse un ecocardiograma en cada trimestre. El ecocardiograma no es necesario si la raíz aórtica es normal antes del embarazo. 

Terapias en Investigación 


Busque en ClinicalTrials.gov en los Estados Unidos y en www.ClinicalTrialsRegister.eu en Europa para acceder a información sobre estudios clínicos para una amplia gama de enfermedades y afecciones. 

Nota: Es posible que no haya estudios clínicos para esta enfermedad. 

Otros 


La vitamina C es un cofactor para el entrecruzamiento de las fibrillas de colágeno. La suplementación con hasta 500 mg diarios podría mejorar algunas de las manifestaciones, pero esto no se ha estudiado. Las dosis más altas son probablemente excretadas y no ofrecen ningún beneficio clínico adicional. 

Asesoramiento genético 

El asesoramiento genético es el proceso de brindarles a los individuos y a sus familias información sobre la naturaleza, la herencia y las implicaciones de las enfermedades genéticas, para ayudarlos a tomar decisiones médicas y personales informadas. La siguiente sección trata sobre la evaluación del riesgo genético, y el uso de los antecedentes familiaresy las pruebas genéticas para aclarar el estado genético de los miembros de la familia. Esta sección no pretende abordar todos los problemas personales, culturales o éticos a los que las personas pueden enfrentarse o sustituir la consulta con un profesional de la genética. -Nota del Editor.

Modo de herencia 


El SED hiperlaxo (SEDh) se hereda de manera autosómica dominante. 

Evaluación de Familiares en Riesgo 


Padres de un probando

  • La mayoría de las personas diagnosticadas con SEDh tiene un padre afectado, aunque a menudo se necesita la historia clínica y un examen cuidadoso de los padres para reconocer que, a pesar de la ausencia de complicaciones graves, uno y a veces ambos padres tienen antecedentes actuales o anteriores de laxitud articular, facilidad para la formación de hematomas y piel suave. 
  • Un probando con SEDh puede tener la enfermedad como resultado de una variante patogénica de novo. Se desconoce la proporción de casos causados por una variante patogénica  de novo. 
  • Las recomendaciones para la evaluación de los padres de un probando con una variante patogénica  aparentemente de novo incluyen un historial cuidadoso y un examen físico que busque antecedentes actuales o anteriores de laxitud articular, facilidad para la formación de hematomas y piel suave. 
  • Aunque la mayoría de las personas diagnosticadas con SEDh tiene un padre afectado, los antecedentes familiares pueden parecer negativos debido a la incapacidad de reconocer la enfermedad en los miembros de la familia. 
Hermanos de un probando

El riesgo para los hermanos de un probando dependen del estado genético de sus padres: 
  • Si uno de los padres del probando está afectado, el riesgo para los hermanos es del 50%. 
  • Cuando los padres no están clínicamente afectados, el riesgo para los hermanos de un probando parece ser bajo. 
Descendencia de un probando

Cada hijo de un individuo con SEDh tiene un 50% de probabilidad de heredar la enfermedad, y si esto ocurre, heredará la misma variante patogénica (y por lo tanto el mismo tipo de SED). Sin embargo, debido a la marcada variabilidad clínica, es difícil predecir la gravedad entre la descendencia afectada. 

Otros miembros de la familia

El riesgo para otros miembros de la familia depende del estado genético de los padres del probando: si uno de los padres está afectado, los miembros de su familia pueden estar en riesgo. 

Temas relacionados con el asesoramiento genético 


Ver más arriba  Evaluación de Familiares en Riesgo para obtener información sobre la evaluación de familiares en riesgo, con el propósito de un diagnóstico y tratamiento tempranos. 

Vale la pena enfatizar a los individuos afectados y a los miembros de la familia que el SEDh no evoluciona hacia ninguno de los otros tipos, ni en el individuo afectado ni en su descendencia, y que el tipo hiperlaxo no confiere un mayor riesgo de mortalidad temprana. 

Consideraciones en familias con una variante patogénica aparentemente de novo

Cuando ninguno de los padres de un probando con una enfermedad autosómica dominante tiene evidencia clínica del trastorno, es probable que la variante patogénica sea de novo. Sin embargo, también se podrían explorar explicaciones no médicas, incluyendo la paternidad o maternidad alternativa (por ejemplo, con reproducción asistida) y la adopción no revelada. 

Planificación familiar 


  • El momento óptimo para determinar el riesgo genético y discutir la disponibilidad de las pruebas prenatales es antes del embarazo. 
  • Es apropiado ofrecer asesoría genética (incluyendo la discusión de los riesgos potenciales para la descendencia y las opciones reproductivas) a los adultos jóvenes que están afectados o en riesgo. 

El banco de ADN es el almacenamiento de ADN (normalmente extraído de los glóbulos blancos) para su posible uso futuro. Debido a que es probable que la metodología de pruebas y nuestra comprensión de los genes, las variantes alélicas y las enfermedades mejoren en el futuro, se podría considerar la posibilidad de almacenar el ADN de los individuos afectados. 

Pruebas Prenatales 


Debido a que no se han identificado los genes y las variantes patogénicas responsables del SEDh, a la fecha no es posible realizar pruebas prenatales. 

Recursos


El personal de GeneReviews ha seleccionado las siguientes organizaciones de apoyo y/o registros específicos de la enfermedad para el beneficio de las personas con esta enfermedad y sus familias. GeneReviews no es responsable de la información proporcionada por otras organizaciones. Para obtener información sobre los criterios de selección, haga clic aquí.

Association Francaise des Syndrome d'Ehlers Danlos 
34 rue Léon Joulin 
Turns 37 000 
Francia

The Ehlers-Danlos Society 
P.O. Box 87463 
Montgomery Village MD 20886 
TE: 410-670-7577 

Ehlers-Danlos Syndrome Network C.A.R.E.S. Foundation 
PO Box 66 
Muskego WI 53150 
TE: 262-514-2851 

Medline Plus 

My46 Trait Profile 

National Library of Medicine Genetics Home Reference 

Ehlers-Danlos Support Group 
PO Box 337 
Aldershot Surrey GU12 6WZ 
United Kingdom 
TE: 01252 690940 

Referencias


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Lectura sugerida


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2 comentarios:

  1. Martin Antoniuk30 de noviembre de 2018, 10:28 a.m.

    Muchísimas gracias por traducirlo Alejandra <3

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    1. Ale Guasp30 de noviembre de 2018, 7:30 p.m.

      Hola, M.A.!
      El reposo absoluto, que me toca por estos días, ayuda a que tenga tiempo para hacer traducciones como ésta...
      Saludos!
      Ale

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