No aclares, que oscurece...

Según explica su sitio web, The Ehlers-Danlos Society es una red global de pacientes y profesionales de la salud dedicada a mejorar las vidas de las personas afectadas por Síndromes de Ehlers-Danlos y sus enfermedades relacionadas. Tiene oficinas en Estados Unidos y el Reino Unido, y apoya/financia investigación e iniciativas educacionales, campañas de concientización, de apoyo a la constitución de comunidades de defensa de los pacientes y de cuidado de la población de afectados por SED y sus enfermedades relacionadas.

Antes de tomar oficialmente el nombre The Ehlers-Danlos Society, y bajo su nombre anterior, "The Ehlers-Danlos National Foundation" (la asociación de SED de EEUU), junto con Ehlers-Danlos Support UK (la asociación de SED del Reino Unido) organizaron el Simposio Internacional de Síndrome de Ehlers-Danlos que tuvo lugar en New York (EEUU) en 2016, en el que se actualizó la clasificación del SED.

The Ehlers-Danlos Society reúne a un grupo de profesionales de diferentes especialidades con un profundo conocimiento de la enfermedad, lo que le confiere al organismo una calidad y una experiencia únicas.

Sin embargo, a dos años de la consolidación de esta sociedad internacional, parecieran estar apareciendo opiniones encontradas entre los especialistas; sobre la nueva clasificación, sobre el tratamiento de la enfermedad y sobre la formulación de guías para la misma (o más bien, sobre la falta de formulación de guías...). Estas últimas cuentan entre las premisas más básicas anunciadas previamente al Simposio realizado en 2016 en New York, aunque a la fecha, el sitio web de The Ehlers-Danlos Society ofrece solamente una guía, elaborada hace ya varios años por The Ehlers-Danlos National Foundation, a la que se le ha cambiado el logo por el de The Ehlers-Danlos Society, y folletos generales de divulgación, en los que no hay información sobre el tratamiento de la enfermedad. Actualmente, toda esta información se encuentra publicada solo en idioma inglés.

Podemos intuir a quiénes perjudica más esta situación. A nosotros, los afectados por Síndrome de Ehlers-Danlos; en particular a quienes tenemos como lengua materna cualquiera que no sea el inglés, y vivimos en países donde es sumamente difícil acceder a médicos que tengan un mínimo conocimiento de la enfermedad. Por ejemplo, los países latinoamericanos.

¿Avances o retrocesos? 

Junto con la nueva clasificación del SED de 2017, se publicaron 17 artículos más, que abarcaron la descripción de tipos específicos de SED, y varios problemas que se conocen asociados a la enfermedad, como por ejemplo, las manifestaciones neurológicas, gastrointestinales, la disfunción autonómica y la fatiga crónica, entre otros. 

Los artículos consistieron en una revisión de las publicaciones que existían a la fecha, en una puesta en limpio de la evidencia científica (en muchos casos relativamente escasa, ya que se basaba en estudios de caso o en grupos pequeños de pacientes...), y en algunas indicaciones generales para el tratamiento. 

En ese momento, The Ehlers-Danlos Society no publicó guías presentadas como tales, para el tratamiento de los diferentes problemas de la enfermedad, y como comentaba más arriba, hasta ahora siguen sin publicarse. 

Los avances en la investigación genética permitieron delinear 13 tipos diferentes de SED, cada uno con una o más alteraciones genéticas asociadas, exceptuando el caso del SED hiperlaxo, para el que continúa siendo una incógnita su causa genética. En este tipo de SED, para suplir la imposibilidad de un diagnóstico genético, se delinearon criterios clínicos restrictivos y detallados. Que en algunos otros tipos de SED son menos explícitos y específicos.

Por dar un solo ejemplo, en el SED parecido o similar al clásico, los criterios diagnósticos clínicos mayores son 3 y los menores son 7, aunque el diagnóstico se puede sospechar SOLO con los 3 criterios mayores y un antecedente familiar compatible con herencia autosómica recesiva (es decir, sin tener en cuenta los criterios diagnósticos menores).
Aquí debajo podés ver los criterios diagnósticos para este tipo de SED, y los criterios mínimos que lo sugieren:

Luego, el diagnóstico tendría que confirmarse mediante un estudio genético, en el que debería encontrarse una mutación en el gen TNXB. 

Pero según se explica en la clasificación: “La ausencia de hallazgos (moleculares) no excluye el diagnóstico, ya que pueden existir mutaciones de tipos específicos que no puedan detectarse mediante las técnicas diagnósticas moleculares estándar. Sin embargo, deberían considerarse diagnósticos alternativos en ausencia de una mutación en el gen TNXB”. 

Es decir, las pruebas genéticas para el SED parecido o similar al clásico podrían ser negativas, en cuyo caso se podría pensar en un diagnóstico diferente, pero sin excluir por completo el diagnóstico de SED parecido o similar al clásico que se había sospechado clínicamente. 

Me imagino a un paciente latinoamericano, con sospecha de este tipo de SED, habiendo luchado a capa y espada para que le realicen el estudio molecular, recibiendo un resultado negativo para el gen TNXB, y pensando: ¿Y ahora qué…? 

Dejo este ejemplo por aquí, y luego vuelvo sobre este tema de los criterios diagnósticos según la clasificación de 2017. 

En la entrada de este blog “¿Globalizados…?” hice referencia a un artículo escrito, entre otros, por 4 investigadores que forman parte de The Ehlers-Danlos Society. Ese artículo, publicado en Septiembre de este año, destacaba las necesidades no cubiertas en relación con el SED en Europa, que iban desde los retrasos en el diagnóstico por falta de conocimiento de la profesión médica, hasta la falta de consenso en cuanto a la prevención y el tratamiento. 

Realmente, salvo por las indicaciones generales de prevención y tratamiento que ya conocemos desde hace mucho tiempo (esta es la información que me brindó la genetista que me diagnosticó  hace 12 años: "Tratamiento del Síndrome de Ehlers-Danlos"), no parece haberse avanzado mucho en el tratamiento de la enfermedad. Sí se han registrado e investigado algunas enfermedades que se consideran posiblemente asociadas al SED (por ejemplo, el Síndrome de Activación Mastocitaria, los trastornos gastrointestinales funcionales, la fatiga), para las que el tratamiento, por ahora, ha sido extrapolado más de la población general, que de estudios en personas con SED. 

La opinión de un especialista en SED francés de reconocida trayectoria 

Recientemente, la Asoc. de SED e Hiperlaxitud de España (ANSEDH) realizó la segunda Escuela sobre Síndromes Ehlers-Danlos, en la que participaron médicos españoles y especialistas internacionales. Entre los últimos estuvo el Dr. Claude Hamonet (fisiatra francés, con décadas de experiencia en el diagnóstico y tratamiento del SED, autor de numerosos artículos sobre la enfermedad, participante del Simposio Internacional de SED de New York de 2016, y coautor de uno de los artículos surgidos de ese Simposio: “Pain management in the Ehlers-Danlos síndromes”). 

Para mi sorpresa, echando un vistazo a la poca información que ha brindado hasta el momento la ANSEDH sobre las presentaciones de esta escuela sobre SED (unas pocas fotos con capturas de imagen de las ponencias), me encontré con el siguiente texto, que es parte de una charla que brindó el Dr. Hamonet (y cuya imagen podés ver aquí: https://www.facebook.com/ANSEDH/photos/a.941471852578847/2034882766571078/?type=3&theater): 

“Conclusiones generales:

Es una verdadera revolución científica y social lo que los pacientes víctimas de una enfermedad mal identificada y sin embargo bien real, esperan de nosotros. 

Admiramos los esfuerzos realizados por los genetistas a nivel molecular.

No obstante, no hay a día de hoy ninguna repercusión práctica para los pacientes, como se pudo ver en Ghent recientemente (*).

La ausencia de identificación genética y la imprecisión de los signos clínicos (**) tienen efectos desastrosos: muchos médicos no hacen e incluso no “creen” en el diagnóstico.

Las proposiciones terapéuticas son inexistentes o mal adaptadas, incluso contraproductivas.

Nuestra opinión es que:

1. La nueva clasificación dicha de New York, como las precedentes, no es adecuada. Hay una sola forma de enfermedad de Ehlers-Danlos y los aneurismas arteriales amenazan a todos los enfermos.

2. La enfermedad se transmite todos los hijos escapando al sistema mendeliano

3. No es una enfermedad rara, sino muy frecuente

4. Hay tratamientos eficaces y es nuestro deber aplicarlos.”

(*) El Dr. Hamonet hace referencia al Simposio que tuvo lugar en Ghent, Bélgica, entre el 26 y el 29 de Septiembre de 2018.

(**) El Dr. Hamonet hace referencia al SED hiperlaxo, único tipo de SED que a la fecha no tiene ninguna alteración genética o mutación asociada. 

Señales de alarma 

Los cuatro puntos enumerados por el Dr. Hamonet como mínimo, encienden señales de alarma sobre cuestiones básicas de la enfermedad, que quisiera desglosar una por una: 

* La nueva clasificación del SED (igual que las anteriores) no es adecuada, dice el Dr. Hamonet

En el artículo “Commentaires sur la cinquième proposition de classification du syndrome d'Ehlers-Danlos par les généticiens”, el Dr. Hamonet analiza los nuevos criterios diagnósticos para los 13 tipos diferentes de SED, y explica que en varios no es necesaria la presencia de hiperlaxitud articular, un signo que siempre fue tomado como una característica propia y típica (ya fuera generalizada o localizada) de la enfermedad. 

Hamonet explica que centrar la clasificación en la demostración de la presencia de hiperlaxitud es criticable; primero, porque muchas patologías presentan hiperlaxitud; segundo, porque la Escala de Beighton se centra en unas pocas articulaciones y está sesgada por la existencia de contracciones musculotendinosas, que disminuyen el puntaje en la escala, y que son frecuentes en la enfermedad. También explica que utilizar la hiperlaxitud como signo "histórico" (como se ha incorporado en los criterios diagnósticos para el SED hiperlaxo, aludiendo a hiperlaxitud que se ha perdido con el transcurso del tiempo), o el estiramiento excesivo de la piel, no tienen consecuencias funcionales para los pacientes, y señala que los principales problemas de los pacientes son propioceptivos, aunque los trastornos propioceptivos apenas si han sido mencionados en la clasificación de 2017. 

Hamonet dice también que muchos síntomas frecuentes en el SED (en particular en el tipo hiperlaxo) no han sido incorporados en los nuevos criterios diagnósticos, aunque The Ehlers-Danlos Society recomienda tratarlos, y explica: 

“Por supuesto, es necesario tratarlos, pero ¿cómo hacer que sean aceptados por los organismos de cuidado de la salud, y en el cuidado en situaciones de discapacidad? Estos son, en particular, trastornos neurovegetativos (taquicardia), trastornos gastrointestinales, trastornos pélvicos y vesico-esfinterianos y ansiedad”. 

Y continúa:

“Esta clasificación apenas si menciona (solo aparece una alusión sobre la dispraxia en el texto) los trastornos cognitivos (memoria, atención, concentración, orientación) muy frecuentes, a veces desde la infancia. Lo mismo sucede con los trastornos emocionales, incluida la ansiedad. La diferencia semiológica entre los diferentes tipos de SED no está clara y la posibilidad de avanzar hacia uno u otro es muy aleatoria dada la similitud de los síntomas”. 

Hamonet también explica que:

“La cuestión de la transmisión genética, esencial en esta enfermedad hereditaria muy ampliamente transmitida más allá de las leyes de Mendel, no se aborda ni se demuestra claramente, y la ausencia de un grupo control elimina una gran parte del valor científico de la clasificación, que se basa esencialmente en afirmaciones.” 

De manera contundente, el Dr. Hamonet concluye que en su formulación actual, esta clasificación no se puede utilizar para diagnosticar o eliminar un SED, ni para hacer un balance general. Él dice que contribuye al pensamiento general sobre el problema de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo, pero no puede contribuir a la práctica clínica del SED. Por el contrario, su vaguedad, su complejidad y sus defectos, solo pueden traer más confusión, en un campo donde ya hay mucha. 

Más arriba yo daba el ejemplo del SED parecido o similar al clásico, de sus criterios diagnósticos y sus alteraciones genéticas... Como siempre, es la persona afectada la que se ve perjudicada por todas estas cuestiones...

A pesar de que con la nueva clasificación del SED de 2017 comenzó a utilizarse el plural, para hablar de “Síndromes de Ehlers-Danlos”, el Dr. Hamonet explica que se trata de una sola “enfermedad”, y no de un “síndrome”; algo que él viene afirmando desde hace tiempo. Por ejemplo en este artículo: "Ehlers-Danlos Syndrome or Disease?" (podés leer una traducción de ese artículo siguiendo este enlace en la Biblioteca del blog: "¿Síndrome o Enfermedad de Ehlers-Danlos?"), en el que podemos leer: 

“Un aspecto que debería tenerse en mente es cómo los términos utilizados resuenan en la cabeza: el concepto de “síndrome” sigue siendo impreciso en la mente de la mayoría de la gente, y no contribuye a consolidar la realidad de una patología que es incapacitante y que trastoca la vida diaria, a menudo requiriendo que se tomen precauciones drásticas. En general, la cultura médica percibe la enfermedad como una entidad que tiene una base etiológica, que presenta un cuadro clínico característico, y que requiere de un tratamiento apropiado. El Ehlers-Danlos cumple exactamente con estas condiciones, y por ello debería considerarse una enfermedad: es familiar en su naturaleza y es transmisible; tiene un cuadro clínico claramente definido, y permite que se realice el diagnóstico con muy elevado grado de certeza; existen tratamientos apropiados, y también existen precauciones y contraindicaciones precisas. Los problemas nosológicos que aparecen cuando una verdadera enfermedad es llamada síndrome pueden ejemplificarse bien con el Síndrome de Ehlers-Danlos.” 

El Dr. Hamonet explica también que ningún tipo de SED se encuentra exento de la posibilidad de sufrir aneurismas, algo que siempre se ha asociado de manera casi exclusiva al SED vascular. 
En caso de que en todos los tipos de SED exista el riesgo de aneurismas, ¿no deberían ajustarse la prevención y los controles periódicos en todas las personas afectadas, y no solo en quienes padecen el SED vascular?...

* La herencia en el SED hiperlaxo, según explica Hamonet, no sería del 50% con cada embarazo (como se supone que lo es), sino del 100% (él dice: "La enfermedad se transmite todos los hijos, escapando al sistema mendeliano")

En esta nota, "Le syndrome d'Ehlers-Danlos, maladie héréditaire du tissu conjonctif en 2017. Actualisation", publicada en el sitio web del Dr. Hamonet, leemos:

 “… en esta enfermedad, obviamente hereditaria, no existe una prueba genética que pueda usarse con certeza y que sea fácilmente accesible para cualquier médico que desee realizar el diagnóstico. Las mutaciones genéticas descritas se refieren a formas raras (de SED) y la unanimidad se hace internacionalmente para decir que la forma más común que representa la gran mayoría de los casos encontrados (SED hiperlaxo) no se puede identificar genéticamente. El modo de herencia de esta enfermedad hereditaria permanece sin explicación y se aleja significativamente del modelo mendeliano tradicional. Lo que observamos en las consultas es la transmisión a todos los niños de peculiaridades del tejido conectivo por parte de una pareja, en la cual al menos uno de los padres tiene el síndrome. Las manifestaciones clínicas son altamente variables, generalmente menos severas en niños. Sin embargo, siguen siendo impredecibles y, aunque discretas, siempre son transmisibles.” 

* Es una enfermedad frecuente, dice el Dr. hamonet

En esto coinciden varios investigadores; por lo menos en lo referente al SED hiperlaxo. Las estimaciones de prevalencia de 1 cada 5000 personas parecen subestimar la verdadera prevalencia de la enfermedad, y… 

* Existen tratamientos eficaces, explica Hamonet

En los siguientes artículos, “Les traitements du syndrome d’Ehlers-Danlos” , "Traitement du syndrome d’Ehlers-Danlos: Protocole de Rééducation fonctionnelle et Réadaptation d’une affection génétique orpheline mais pas rare, la forme commune du syndrome d’Ehlers-Danlos, autrement qualifiée de classique ou d’hypermobile" y "Syndrome/maladie d’Ehlers-Danlos: conseils aux médecins Du diagnostic au traitement et à l’adaptation-réadaptation Guide pratique", el Dr. Hamonet explica que existen distintos tratamientos para los diferentes problemas ocasionados por la enfermedad, que son efectivos.

Por ejemplo, hace mucho énfasis en el tratamiento ortésico para mejorar la propiocepción; en particular, la ropa de compresión (1), plantillas, fajas lumbares y ortesis estándar o hechas a medida para cuello, tronco, rodillas, muñecas, dedos, etc. 

(1) Yo uso un traje neuromuscular desde hace un tiempo, y recientemente comencé a usar una camiseta de compresión. También uso diferentes tipos de ortesis. Me ayudan muchísimo con mis problemas propioceptivos. 

También están las ayudas técnicas: dispositivos destinados a compensar las dificultades funcionales (asistencia técnica funcional) o a facilitar el vínculo entre la persona y su entorno (asistencia técnica situacional). Por ejemplo, almohadones, colchones y almohadas con memoria, o incluso colchones antiescaras; bastones, sillas de ruedas (manuales o eléctricas, dependiendo de la situación particular de cada afectado), adaptaciones en el ambiente (sistemas de agarre, automatización de aberturas, controles por voz, adaptaciones en los coches (cajas automáticas, espejos retrovisores grandes, dirección asistida, etc.)), animales de asistencia, y la ayuda y asistencia de cuidadores, en caso de que sea necesario. 

Para ciertos problemas respiratorios, el Dr. Hamonet ha utilizado exitosamente la terapia de oxígeno y la movilización torácica, y luego están los medicamentos para el dolor, para la distonía, para los problemas gastrointestinales, para los problemas de micción, ginecológicos, y los tratamientos desde áreas como oftalmología, dermatología, otorrinolaringología, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, traumatología, tratamiento de los problemas del sueño, etc. 

Aquí solo he nombrado algunos de los tratamientos que propone el Dr. Hamonet; podés ver un detalle de los mismos accediendo a los artículos que cité más arriba. Están en idioma francés, pero pueden traducirse al castellano desde el sitio web del Dr. Hamonet.  Lo importante en todo esto es que un especialista en la enfermedad asegura que existen tratamientos eficaces, y él afirma haberlos puesto en práctica de manera exitosa.

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Por supuesto, esta es la opinión y experiencia personal de un solo médico, pero es especialista en SED, ha diagnosticado y atendido a centenares de pacientes desde fines de la década de 1990 y ha realizado investigaciones en la enfermedad. Aunque curiosamente no forma parte del staff médico y científico de The Ehlers-Danlos Society.

Dudas…  

Como seguramente habrás leído, la enfermedad anteriormente llamada “Síndrome de Hiperlaxitud Articular” ha dejado de existir con la publicación de la nueva clasificación del SED de 2017.

En una especie de reemplazo de ese término, desde 2017, las personas hiperlaxas con síntomas predominantemente articulares, muy probablemente reciban un diagnóstico de “trastorno o enfermedad del espectro hiperlaxo”. 

En la charla “Hypermobile EDS in Adults” (podés leer un resumen en castellano de esa charla siguiendo este enlace en el blog: "SED hiperlaxo: la necesidad de un diagnóstico preciso"), el Dr. Howard Levy (especialista en enfermedades hereditarias del tejido conectivo y miembro del staff médico y científico de The Ehlers-Danlos Society) decía que:

"“trastorno o enfermedad del espectro hiperlaxo” es un nuevo término diagnóstico, que satisface la necesidad de un diagnóstico, mientras que al mismo tiempo reconoce que los investigadores  “todavía no saben qué rayos es”. (sic Dr. Levy). 

Es decir, pasamos del Síndrome de Hiperlaxitud Articular, una enfermedad que apenas si fue reconocida como tal por el colectivo médico, que fue minimizada y subvalorada, a otra que solo satisface la necesidad de un diagnóstico en personas hiperlaxas sintomáticas que no tienen SED, ni ninguna otra enfermedad. 

Esto sin dudas es un retroceso y no un avance para los pacientes. 

Si sumo esta honesta pero devastadora afirmación del Dr. Levy al artículo que citaba más arriba sobre la falta de guías para el tratamiento del SED en Europa, y a los puntos enumerados y detallados por el Dr. Hamonet, me pregunto: 

En 2018, ¿estamos realmente mejor en cuanto al diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad? 

Humildemente, creo que resulta complejo y difícil de asimilar para la comunidad de afectados por SED que, supuestamente, The Ehlers-Danlos Society iba a trabajar bajo la base de un consenso entre renombrados especialistas, elaborando una nueva clasificación del SED que reflejara los avances en la investigación de la enfermedad y sus comorbilidades, creando guías consensuadas para su tratamiento, y promoviendo el cuidado adecuado de todas las personas afectadas, independientemente de su ubicación geográfica y su idioma, y a menos de dos años de su consolidación pública, nos encontramos con que las guías para el tratamiento apenas son análisis de publicaciones anteriores y/u opiniones de los especialistas, que no carecen de validez, pero que no necesariamente están basadas en la evidencia, que hay especialistas de reconocida trayectoria (como puede ser el caso del Dr. Hamonet, o del Dr. Castori, o del Dr. Levy, por citar unos pocos ejemplos), que ponen en duda, ya sea la validez de las guías para el tratamiento de la enfermedad, o peor aún, la misma revisión de la reciente clasificación. 

Ante este panorama, en el que el consenso no pareciera ser el hilo conductor, me pregunto: 

La nueva clasificación del SED de 2017, ¿realmente permite que una persona obtenga un diagnóstico de un tipo de SED determinado de parte de un profesional que no sea especialista? (uno de los puntos que The Ehlers-Danlos Society destacó al publicar la nueva clasificación...)

El término "trastornos del espectro hiperlaxo", ¿es un mero reconocimiento de que la hiperlaxitud puede ser sintomática? 

¿Se van a generar guías para el tratamiento, tanto de los síntomas y problemas de salud reconocidos en la enfermedad, como de algunos problemas de salud que se sabe se relacionan con el SED y con los trastornos del espectro hiperlaxo, pero no han sido incluidos en los criterios diagnósticos, y para los que solo se propone que “deben ser tratados”?

El registro de pacientes que ha abierto The Ehlers-Danlos Society, ¿realmente está destinado a reclutar personas para realizar estudios, o es solo un instrumento estadístico para saber cuánta gente ha sido diagnosticada con SED y con qué herramientas? En cualquiera de los casos, ¿no debería estar traduciéndose a otros idiomas, para que la mayor cantidad de gente pueda participar? 

Los seminarios web que ofrece The Ehlers-Danlos Society, que  aunque suelen representar la experiencia personal de diferentes especialistas en la enfermedad, muchas veces abordan el tratamiento de diferentes problemas de salud asociados a la enfermedad, ¿no pueden ser traducidos a otros idiomas, o al menos incorporarse subtítulos en otros idiomas, para que las personas que no manejan el inglés puedan accederlos? Esa sería una manera en la que quienes no manejan el idioma inglés y tampoco tienen posibilidades de consultar a médicos especialistas, por lo menos obtuvieran de primera mano un pantallazo de sus investigaciones, opiniones y/o experiencia...

Personalmente, luego de todo lo que expuse en esta entrada, siento que en lugar de avanzar en una mejor comprensión de la enfermedad, en su diagnóstico más preciso y en su tratamiento adecuado, desde 2017 se ha retrocedido, y que las personas afectadas -en particular las que no podemos acceder a consultar con especialistas- estamos en una situación de más incertidumbre y desamparo...

Ale Guasp