5 de junio de 2018

El divorcio entre la investigación y los consultorios

Luego de 20 años de avances en la investigación de los Síndromes de Ehlers-Danlos (SED), en 2017 la Sociedad Internacional de los SEDs actualizó, redefinió y refinó los criterios diagnósticos para todos los tipos de SED.
Probablemente, el que más cambios sufrió fue el anteriormente llamado Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud (o SED-H)ahora llamado Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (o SEDh). Esto afectó también a una entidad clínica, el “Síndrome de Hiperlaxitud Articular”, que ha desaparecido de la terminología médica desde ese momento. 

Uno de los objetivos de la revisión de los criterios diagnósticos para el SED hiperlaxo fue apuntar a que los grupos de personas para hacer estudios (de sus diferentes manifestaciones, síntomas, enfermedades asociadas y genética) sean más homogéneosEstudiando personas con características muy similares, es más probable encontrar cuál es la causa genética de su enfermedad. Al menos ese es el lógico planteo que hizo la comisión internacional que revisó los criterios diagnósticos en 2017, y no solo los definió mejor, sino que los hizo mucho más estrictos. 
Según ha explicado y detallado la Sociedad internacional de los SEDs, desde 2017, quienes cumplen con esos criterios diagnósticos más estrictos tienen SEDh

Quienes no los cumplen, o bien reciben un diagnóstico de trastorno del espectro hiperlaxo (TEH), o bien un diagnóstico de hiperlaxitud articular. Estos dos son conjuntos muy heterogéneos de personas con menor grado de afectación y con mayor heterogeneidad de síntomas y severidad que el SEDh, y el límite entre ser hiperlaxo sin síntomas o con algún problema articular ocasional y tener un trastorno del espectro hiperlaxo… es más bien difuso. No solo porque los criterios diagnósticos para el TEH son poco precisos, sino también porque tienen en cuenta que la persona que los padece puede tener hiperlaxitud articular generalizada, localizada, e histórica (esta última en el caso de personas adultas que pueden haber perdido su flexibilidad por diversos motivos). 

La interesante e intensa trayectoria trazada en el campo de la investigación de los SEDs, incluyó décadas de discusiones, estudios y extensos debates sobre el tipo de SED que hoy se denomina SEDh. Pienso que no debe haber un dolor de cabeza más grande para un genetista, que lidiar con una enfermedad que tiene todos los indicios de ser genética, pero de la cual… se desconocen sus bases genéticas; pese a todos los esfuerzos que se pongan para encontrarlas. Recientemente se ha iniciado una investigación destinada exclusivamente a estudiar las causas genéticas del SEDh, con la esperanza de corroborar que la clasificación fresquita de 2017 realmente haya permitido separar a aquellas personas con una clara enfermedad hereditaria del tejido conectivo, de quienes podrían no tenerla, o tener una enfermedad diferente (me refiero, claro, a la reciente distinción entre SEDh, TEH e hiperlaxitud articular). Ya veremos si esto es así. Lo sabremos cuando tengamos novedades sobre las investigaciones genéticas en el SEDh. 

El desconocimiento. El eterno escollo 


Mientras tanto, la evaluación de la hiperlaxitud articular, el diagnóstico del SEDh y de los trastornos del espectro hiperlaxo están circunscriptos a la clínica; es decir, a la revisión, por parte de un médico con conocimiento de las enfermedades asociadas a la hiperlaxitud, que sea capaz de aplicar los nuevos criterios diagnósticos, y que sea capaz de diferenciar las distintas Enfermedades Hereditarias del Tejido Conectivo (EHTC), incluido el SED. 

La realidad es que el SED es una enfermedad casi desconocida en el ámbito médico (ni hablemos del ámbito social, que no es parte de esta entrada…). Muchos médicos no lo conocen, o conocen una referencia muy general. Probablemente, si son dermatólogos, busquen en el paciente piel hiperelástica y grandes cicatrices atróficas (típicas del SED clásico); si son cardiólogos, quizás tengan presente la posibilidad de dilatación de la raíz aórtica, y de rupturas, de esa arteria y de los órganos internos (características del SED vascular); si son médicos de otras especialidades, tal vez recuerden nombres como “la enfermedad del contorsionista”, o “los hombres de goma”, en alusión a la hiperlaxitud articular, y tengan presente el SED hiperlaxo

Lo cierto es que para un médico sin experiencia en estas enfermedades puede ser complicado completar el enorme cuadro del SED y relacionar sus diferentes manifestaciones, signos, síntomas y problemas asociados para diagnosticarlo. Sobre todo considerando: 
  • Que los tres tipos que nombré en el párrafo anterior son solo los más frecuentes, pero según la nueva clasificación de 2017 hay 10 tipos más, 
  • Que ninguna persona con esta enfermedad concuerda con las típicas descripciones de libro, y
  • Que pueden existir síntomas comunes a diferentes tipos de SED, y a otras EHTC (lo que a la fecha no implica que no pueda realizarse un diagnóstico de una enfermedad determinada en la inmensa mayoría de los casos, si se tiene el conocimiento suficiente) 

Las EHTC no son una "bolsa de gatos" 


Las EHTC no son, como una vez me aseguró una persona haber escuchado de parte de un genetista, “una bolsa de gatos”, y que es posible tener “un poquito de una, otro poquito de otra”. 

Como ya he comentado alguna vez en este blog, llevo bastantes años brindando información, orientación y apoyo a personas con SED o con sospechas de padecerlo, participo en diferentes grupos de apoyo a pacientes, e incluso administré uno de estos grupos y un foro. 

A través de estas experiencias sé que hay personas que cuadran perfectamente con el diagnóstico de uno u otro tipo de SED, a las que los médicos insisten en decirles que solo tienen hiperlaxitud y que no tienen nada de qué preocuparse. 

También sé que muchos médicos continúan utilizando la antiquísima clasificación de Berlín de 1986, que designaba los diferentes tipos de SED con números romanos (I, II, III, etc.), o en el mejor de los casos, utilizan la clasificación revisada de Villefranche de 1997, que como decía al principio se revisó y actualizó en 2017.

Algunas personas me han comentado que tienen diagnóstico de dos tipos de SED (por dar un ejemplo hipotético, y utilizando la vieja terminología: “tipo III y tipo IV”), y aunque esto no es imposible, es realmente poco probable, porque implicaría tener dos enfermedades genéticas distintas que afectan, cada una, a una proteína del tejido conectivo diferente. Esas personas deberían tener al mismo tiempo dos mutaciones diferentes, en diferentes genes. Insisto; ¡no es imposible! Aunque es poco probable. Quizás el problema sea que algunos de sus síntomas son característicos de más de un tipo de SED, e incluso de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo (EHTC). Por ejemplo: el paladar alto y estrecho, los dientes apiñados, el signo de la muñeca y/o del pulgarla aracnodactiliael hábito marfanoide, la escoliosis, entre otros, pueden estar presentes en el SED y también en otras enfermedades “primas” (o sea, en otras enfermedades hereditarias que afectan al tejido conectivo). 

Entonces, quizás, esas personas a las que les han dicho que tienen dos tipos diferentes de SED, en realidad tengan una falta de “sintonía fina” en sus diagnósticos. Quizás tengan uno solo de los dos tipos, o quizás tengan alguna otra enfermedad con síntomas parecidos. ¡Incluso quizás tengan un tipo de SED que todavía no ha sido descripto! Desde que se publicó la nueva clasificación de los SEDs en 2017, un grupo de investigadores describió un nuevo tipo de SED… ¿por qué no podría haber otros nuevos tipos por descubrir y describir? 

Con respecto a la posibilidad de que una persona tenga más de un tipo de SED, en febrero de 2017 The Ehlers-Danlos Society explicaba (1): 
“Esto es extraordinariamente raro. Teóricamente es posible que una persona herede un tipo de SED de uno de sus padres y otro tipo de SED del otro, pero en la inmensa, inmensa mayoría de los casos, una persona tendrá un solo tipo de SED. Es posible tener síntomas que se observan en diferentes tipos, pero esto no quiere decir que tengas más de un tipo de SED.” 
Y con respecto al posible solapamiento o superposición de síntomas de diferentes tipos de SED, la Dra. Clair Francomano expresaba en mayo de 2017 (2): 
“Pienso que cuando estábamos cambiando entre los tipos I, II y III, y los tipos clásico e hiperlaxitud, la gente que sintió que estaba en el tipo II, con una participación mínima de la piel, o quizás con un poquito más de participación de la piel que la que se observa en el SED tipo hiperlaxitud, puede haber considerado un tipo solapado. También hay enfermedades del tejido conectivo que parecen tener características de los SEDs y de otras enfermedades del tejido conectivo, como el Síndrome de Stickler y la Osteogenesis Imperfecta. Yo creo que ahora tenemos mucha información molecular y que la etiqueta “solapamiento” o “superposición” ya no es apropiada.” 

El SED hiperlaxo y las características inespecíficas 


Por otro lado, muchas personas con hiperlaxitud y síntomas, que no encuentran médicos que puedan darle un nombre concreto a sus problemas de salud, leyendo artículos y notas sobre SEDh, suponen que su hiperlaxitud, sumada a ciertos problemas que con frecuencia aparecen en esta enfermedad, apuntan a su diagnóstico. 

Por dar algunos ejemplos: 
  • hiperlaxitud más disautonomía y/o 
  • hiperlaxitud más trastornos gastrointestinales y/o 
  • hiperlaxitud más síndrome de activación mastocitaria y/o 
  • hiperlaxitud más fatiga y/o 
  • hiperlaxitud más ansiedad y/o 
  • hiperlaxitud más malformación de Chiari, 
O bien combinaciones de hiperlaxitud con algunos otros problemas de salud que no he listado. 

Aunque los investigadores consideran que todos estos problemas se relacionan, directa o indirectamente con el SEDhno han sido incluidos en los criterios diagnósticos para esa enfermedad, por no ser lo suficientemente específicos, o porque su frecuencia en la población general (con o sin otras enfermedades) es lo suficientemente alta como para descartarla como característica PROPIA del SEDh, o porque todavía no encuentran de qué manera estos problemas se relacionan con el SEDh. 

Para el diagnóstico específico del SEDh, una persona debe cumplir con un conjunto de criterios definidos y precisos. Todas aquellas características y problemas de salud que son inespecíficos NO cuentan a la hora de diagnosticar la enfermedad. 
¿Por qué? Por aquello que comentaba en el párrafo anterior, y por la necesidad de los investigadores de tener grupos homogéneos para hacer investigaciones. Si para estudiar el SEDh incluyen una persona hiperlaxa con disautonomía y trastornos gastrointestinales, otra hiperlaxa con ansiedad, y otra hiperlaxa con fatiga y malformación de Chiari, será muy difícil saber si esas tres personas tienen la misma enfermedad o no… en cambio, si incluyen personas que han pasado por el fino tamiz de los criterios restrictivos que ahora definen el SEDh, es más probable que puedan encontrar las causas genéticas de esta enfermedad. ¡¡O al menos eso esperan!! 

Los marginales… 


Definido el SEDh según los criterios actuales, mucha gente hiperlaxa con síntomas queda afuera de este diagnóstico. Estas personas, si tienen síntomas principalmente articulares asociados a su hiperlaxitud, y no cuadran con ningún otro diagnóstico posible,  recibirán (o deberían recibir, si es que los médicos están al tanto de todos los cambios que hubo en 2017) un diagnóstico de trastorno del espectro hiperlaxo. Que se supone, debería recibir la misma dedicación por parte de los médicos que el SEDh, y que cualquier otro tipo de SED. 

Hasta ahora no conozco a ninguna persona latinoamericana a la que le hayan diagnosticado un trastorno del espectro hiperlaxo (o un equivalente a la traducción al castellano de "hypermobility spectrum disorder"). Sinceramente, no sé si es porque los médicos no están al tanto de esta nueva entidad clínica, o si es simplemente porque nadie con ese diagnóstico ha contactado conmigo, ni participa de los grupos de apoyo y foros a los que pertenezco. 

La dura realidad 


El título de esta entrada es “El divorcio entre la investigación y los consultorios”Las investigaciones en el SED avanzan, a veces muy rápidamente, otras veces en forma lenta, pero está claro que el conocimiento que existe hoy sobre esta enfermedad es infinitamente mayor que el que había hace 2 décadas, que hace 1 década, e incluso que hace 1 lustro. El problema, a mi humilde entender, es que los resultados no llegan a los consultorios. 

Si hablamos de enfermedades frecuentes, los médicos en sus consultorios estarán medianamente al tanto de los eventuales adelantos en las investigaciones, porque lógicamente, atienden a un número elevado de pacientes con esas enfermedades. 

En las enfermedades consideradas de baja prevalencia, los resultados de las investigaciones no suelen llegar a los consultorios con la rapidez que los afectados quisiéramos. Esto tiene total lógica: es imposible que cada médico esté al tanto de las investigaciones que se realizan en cada una de las enfermedades raras que existen, porque son miles… 

Y esto hace que, en el caso de nuestra enfermedad, muchos médicos todavía utilicen la antigua clasificación de Berlín (que nombraba más arriba y que data de 1986) que utilizaba números romanos (I, II, III, IV, etc) para designar los diferentes tipos de SED; que otros utilicen la clasificación revisada de Villefranche de 1997… y no tengo la menor idea (si alguien la tiene, le pido comente aquí debajo de la entrada) de cuántos profesionales de la salud saben que el SED fue reclasificado en 2017 y que sus criterios diagnósticos han cambiado. 

Dos de los médicos que me atienden regularmente saben que la clasificación cambió, y de hecho con uno de ellos repasamos los criterios diagnósticos para el SEDh y para el SED parecido al clásico, y cuadro perfectamente con el primero… aunque no es posible descartar el segundo. Un estudio genético (del segundo, o de ambos, cuando se encuentren las bases genéticas del SEDh) podrá sacarnos la duda.. 

¿Es realmente importante que los profesionales de la salud estén al tanto de la nueva clasificación de los SEDs? 


Teniendo en cuenta que el número de tipos principales de SED aumentó de 6 a 13que ahora se conocen las bases genéticas para todos los tipos excepto el SEDhque los nuevos criterios diagnósticos (para el SEDh y para todos los otros tipos) son más precisos y estrictosque en base a la nueva clasificación es posible realizar estudios en grupos de personas más homogéneas, y que basándose en la nueva clasificación se están elaborando guías para el tratamiento de todos los tipos de SED, está claro que sería fantástico que aunque sea los genetistas (profesionales que deberían estar a la vanguardia del diagnóstico de las enfermedades genéticas) estuvieran al tanto de la nueva clasificación. Si sospechan la presencia del SED, la clasificación con sus criterios diagnósticos clínicos los guiará hacia un posible tipo de SED u otro, y luego, exceptuando el caso del SEDh, podrán solicitar un estudio molecular para confirmar el tipo de SED que padece cada persona (aunque la persona afectada deba iniciar una verdadera cruzada para conseguir realizar ese estudio molecular, que no se hace en cualquier laboratorio de cualquier ciudad de cualquier país...). 

Pero lo más importante en todo esto es reducir el tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y la confirmación del diagnóstico. Hoy los retrasos en el diagnóstico del SED, en promedio, son de entre 2 y 3 décadas. Esto implica que los afectados por SED hemos sufrido los síntomas, problemas de salud y las consecuencias de la enfermedad durante demasiado tiempo hasta que logramos obtener un nombre para todo lo que nos pasa. 

Los pediatras son quienes deberían estar sumamente atentosdetectar la hiperlaxitud en los niñosevaluar si esa hiperlaxitud está provocando problemas motores, si están presentes algunos de los signos que apuntan a esta enfermedad o a otras relacionadas con ellay hacer la derivación con un genetista. 

Si el genetista confirma el diagnóstico de esta o de otra enfermedad hereditaria del tejido conectivo asociada a la hiperlaxitud, idealmente, la familia del niño podrá planificar, junto con el pediatra y eventualmente otros profesionales de la salud (por ejemplo, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, cardiólogos, dermatólogos, reumatólogos y/u otros) el tratamiento adecuado y la prevención necesaria para que ese niño tenga la oportunidad de desarrollarse de manera plena, aún en el caso de que la enfermedad le imponga algunas limitaciones. 

La información actualizada sobre el Síndrome de Ehlers-Danlos está disponible, y es de acceso público. Y aunque lo ideal para la comunidad de afectados por SED sería que todos los médicos estén al tanto de ella, si al menos los pediatras (y eventualmente los médicos de cabecera de adultos) reconocen la hiperlaxitudy están al tanto de que puede asociarse a enfermedades serias y complejas; si al menos un centro de salud en cada provincia tiene un médico de referencia que pueda identificarlas y luego interiorizarse aunque sea sobre las cuestiones básicas sobre su tratamiento, podrá mejorar la calidad de vida de muchísimas personas. 

¿Será posible…? 


Ale Guasp 


Referencias: 



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