17 de junio de 2018

Definime esto: Propiocepción

El sistema propioceptivo 


Aunque nos suenan conocidos varios sistemas del cuerpo, como el sistema respiratorio, el músculo esquelético, el circulatorio o el gastrointestinal -entre otros-, hay uno que no solemos tener presente: el sistema propioceptivo. Se trata de un conjunto de receptores nerviosos que detecta y le envía al cerebro la información sobre la posición de las articulaciones y sobre el grado de tensión y estiramiento de los músculos. El cerebro, a su vez, responde indicándoles a los músculos qué ajustes deben hacer para realizar movimientos de manera coordinada. 

Así como los sentidos del tacto, visión, audición, olfato y gusto nos permiten percibir lo que sucede alrededor nuestro, la propiocepción nos permite conocer el estado interno del cuerpo. Se la ha definido como “el sexto sentido”


En la propiocepción, los diferentes receptores nerviosos o “propioceptores” están localizados en músculos, cubiertas musculares, aponeurosis, tendones, ligamentos y articulaciones. Los receptores que están en las cápsulas articulares y ligamentos brindan información sobre la posición angular de las articulaciones, y permiten percibir la dirección y velocidad de los movimientos. Otros receptores, como los husos musculares y los receptores tendinosos, son responsables de recibir las sensaciones de fuerza. La información de estos receptores permite evaluar la fuerza muscular necesaria para realizar un movimiento contra una resistencia, o para ajustar las articulaciones en ángulos adecuados. 
También hay propioceptores en la piel, que se encargan de informar sobre el tono muscular, el sentido de la posición y el movimiento. 
En la propiocepción también intervienen el sistema vestibular del oído, que envía información sobre rotación, aceleración y posición, y los ojos, que por supuesto, transmiten información visual

El sistema priopioceptivo produce enormes cantidades de datos; tantos o más que todos los otros sentidos juntos. Cuando los propioceptores que se encuentran en los músculos, tendones, ligamentos, cápsulas le envían información al cerebro sobre la tensión o la presión que están soportando y sobre la velocidad de cambio, el cerebro usa esa información para discernir, por ejemplo, cuánto se está contrayendo un músculo; o cuán flexionada o torsionada está una rodilla; o el largo del paso que acabamos de dar; o el tamaño de un objeto que sostenemos con los brazos; o el esfuerzo que hace falta para tomar un vaso de agua sin volcar el contenido en la cara, etc, etc. 

¿Qué pasa si la propiocepción no funciona de manera adecuada? 


Si las señales de posición, ángulo, velocidad, postura y balance de las diferentes partes del cuerpo no se están interpretando correctamente, cualquier actividad de la vida diaria se verá afectada. Podemos ser torpes, golpearnos contra los muebles, apretar con demasiada o muy poca fuerza los objetos, tropezar con nuestros propios pies, etc. 
Si tenés SED, seguramente esto te suena muy conocido, igual que a mí… 

El Dr. Claude Hamonet (un fisiatra francés con décadas de experiencia en el diagnóstico y tratamiento del SED) explica que muchos pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos experimentan anomalías propioceptivas. Hace unos años, a través del seguimiento de 664 pacientes con esta enfermedad, Hamonet y otros investigadores de su equipo detectaron que el 98% tenía trastornos propioceptivos, que implicaban dificultades para percibir y controlar los movimientos, y que se evidenciaban mediante subluxaciones, tropezones, las piernas cediendo al caminar, el chocar contra los objetos o la gente, caídas, torpeza, presentaciones pseudo-paralíticas y/o la ausencia completa de sensaciones en una parte del cuerpo. 

El Dr. Hamonet explicaba que la alteración en la propiocepción es una parte importante de las manifestaciones clínicas del SED, ya que los receptores están ubicados en un tejido que es más elástico, cuyo grosor es menor, que se deforma y comprime fácilmente, que tiene menor elasticidad (con una pérdida o atenuación de su retroceso elástico) y que no responde, o no responde bien (ya sea mucho o muy poco) a los requerimientos. Esto es particularmente válido para la piel, que es el órgano más importante para la propiocepción postural y el movimiento, y también es muy válido para el control de la actividad muscular, mediante las conexiones neuromusculares. 

Hamonet explicaba que esta disfunción en los receptores también es una posible explicación para la disfunción en el sistema nervioso autónomo, especialmente para las crisis de taquicardia e hipotensión, debido a una pérdida de reactividad en los receptores del seno carotídeo, implantados en el colágeno alterado. Esta explicación puede expandirse hacia el mecanismo que produce disnea de esfuerzo, ya que los mecanorreceptores de las articulaciones no transmiten las señales correctas a los centros respiratorios. 

Cuando existen fallas propioceptivas, el cuerpo continuamente está recibiendo información motora incorrecta sobre dónde está/debería estar, y esto empeora al final del rango de movimiento (en el caso del SED, cuando las articulaciones hiperextienden). 

Propiocepción, fuerza muscular y balance 


Los especialistas en SED señalan que en las personas con hiperlaxitud sintomática parecen estar alterados el control postural y el balance completoporque el tejido conectivo débil (producto de alteraciones genéticas) altera el sentido de la propiocepción
A su vez, la mala propiocepción altera la postura y el equilibrio, contribuyendo al dolor. 
Además, el tejido conectivo débil puede conducir a dislocaciones articulares, y la tendencia a tener estas dislocaciones articulares es mayor si tenés una mala postura y un mal equilibrio, porque es más probable que no sepas cuál es la posición de tus articulaciones y por eso pueden dañarse o incluso podés tener pequeñas fracturas (“fracturas bobas”; es decir, fracturas normales, pero bajo circunstancias poco usuales). 

También se ha reportado una disminución de la propiocepción de la articulación de la rodilla en combinación con una disminución en la fuerza de los músculos flexores y extensores en niños con SEDh. Adicionalmente, se registró que en adolescentes y adultos con esta enfermedad, el reflejo de los extensores de rodilla estaba ausente en casi la mitad de las personas estudiadas (15 en total). 
La disminución de la fuerza muscular se asocia a limitaciones en la actividad en pacientes con SEDh. Se ha comprobado que la propiocepción articular influye en esta asociación, y por ello los investigadores sugieren que debería tenerse en cuenta en el desarrollo de estrategias de tratamiento para pacientes con SEDh. 
En un estudio se encontró que en los niños con SEDh entre 8 y 16 años, el equilibrio estaba reducido de manera importante. 
Otro estudio demostró una severa reducción cuantitativa de la función muscular y un deterioro de la función física en pacientes con SEDh en comparación con los controles de edad y sexo compatibles. Los autores postularon que la debilidad muscular en el SEDh puede deberse a una disfunción muscular, y no a una reducción de la masa muscular. En comparación con los participantes sanos, los individuos con SEDh mostraron un deterioro significativo del equilibrio, reflejado por el aumento de la velocidad de balanceo, de la excursión de balanceo mediolateral y anteroposterior, y del área de balanceo. La velocidad de la marcha, la longitud del paso y la longitud de la zancada fueron significativamente menores durante todas las condiciones de marcha en las personas con SEDh, y se encontró una disminución significativa en las tareas simultáneas para la velocidad de la marcha, la longitud del paso y de la zancada y la cadencia de la marcha. En ese estudio, el 95% de las personas había sufrido caídas durante el último año, y algunos tenían miedo de caerse. 

Mi experiencia con los problemas propioceptivos 


Cuando estaba en el colegio primario (hace mucho, muchísimo tiempo), había varios misterios no resueltos para mí: 
  • Cómo hacían mis compañeros para saltar el elástico, ya que mi única posibilidad de participar en ese juego era hacer de “poste”, sosteniéndolo. Mis intentos por saltar el elástico terminaban invariablemente en enredos con mis propias piernas, con el elástico, y en estrepitosas caídas. 
  • Cómo era posible que un ser humano hiciera la vertical y la media luna. Para mí era físicamente imposible que mis brazos sostuvieran todo el peso del cuerpo, y menos aún que todo mi cuerpo pudiera coordinarse para trasladarse de un punto a otro usando los brazos como pivote, para terminar cayendo de pie. Me inclinaba, apoyaba un brazo en el suelo, y antes de siquiera intentar girar en el aire, ya había aterrizado en el piso. 
  • Cómo hacían mis compañeros para agarrar una pelota que venía volando por el aire, o para esquivarla cuando jugábamos al quemado. Invariablemente, cuando me arrojaban una pelota, o bien me golpeaba la cara o el cuerpo, o bien golpeaba mis dedos y desviaba su trayectoria. 

En el colegio secundario vinieron los tiempos de deportes como vóley, pelota al cesto (un arcaico deporte, que desconozco si continúa practicándose en los colegios), gimnasia artística y atletismo. Los profesores nos iban probando en diferentes disciplinas, para luego ubicarnos en la que mejor nos desempeñábamos. 

El vóley fue un espanto, porque cada vez que la pelota tocaba mis dedos, se doblaban en cualquier dirección. 

La gimnasia artística no solo superó mi capacidad física, sino también mi capacidad cerebral. ¿Cómo pretendía la profesora que además de mover en forma coordinada tronco, brazos y piernas, una persona pudiera recordar una larga secuencia de movimientos? Veía a mis compañeras moviéndose con gracia y sin errores, y me imaginaba que tenían poderes especiales que a mí no me habían tocado en suerte. No estaba errada. 

En atletismo, el salto en largo y salto en alto eran mis “caballitos de batalla. Medir 20cm más que el promedio de mis compañeras de colegio me daba la ventaja de saltar muy alto y muy lejos. Eso sí; con cada salto, debía volver a medir la distancia entre la rampa/el saltómetro y mi punto de inicio de la carrera, porque de otro modo, al llegar al punto de salto me sobraban o faltaban varios centímetros, y chocaba contra el saltómetro, o me descalificaban por pisar la rampa. Así que CADA VEZ que saltaba, caminaba en dirección opuesta al punto de salto contando los pasos, llegaba a mi punto de partida, tomaba carrera y saltaba. El salto era una disciplina que me gustaba; terminaba llena de moretones, porque nunca aprendí a caer correctamente, pero era algo que podía hacer por aquel entonces. Incluso gané varias medallas. Gracias a mi altura y a mi meticuloso cálculo de distancias… 

En pelota al cesto, dada mi altura, mi función era pararme delante del aro y saltar lo más alto que podía, intentando empujar la pelota (que era blanda, a diferencia de la de vóley) en cualquier dirección, para que no pasara por el aro. Esto fue así, hasta que en un salto me esguincé un tobillo con ruptura de un ligamento. Dado que nunca me recuperé por completo de la lesión, de ahí en más me tocó dirigir los partidos, y en gimnasia me calificaban por esa tarea. 

Terminando la adolescencia, mis problemas de coordinación se fueron complicando. “Lo que pasa es que sos muy alta y muy flaca”; “Sos torpe”; “Hacés las cosas a las apuradas” y tantas otras frases eran la explicación a mis olímpicos rebotes contra los marcos de las puertas; al choque de mis dedos contra los objetos cuando intentaba agarrarlos; a mis caídas bajando de la vereda; al té o café con leche que derramaba en mi ropa al acercar las tazas a mi boca; a mis dedos enganchados en el picaporte al cerrar puertas, etc., etc. 

“Tenés que hacer gimnasia” me decía cada médico que veía, después de comprobar mi torpeza, mi escasa musculatura y mi bajo tono muscular. Cuando estaba entrando en la adultez, obediente, me anoté en todo tipo de gimnasia que estuviera a mi alcance: rítmica, aeróbica, aerosalsa, step, slide, y quién sabe cuánta cosa más. 
Era notorio el amplio espacio que quedaba entre mi cuerpo y el resto de mis compañeras. Mis dificultades para entender las indicaciones de “izquierda” y “derecha” de las profesoras, hacían que cualquier persona, pared, estante, mueble u otro objeto que estuviera cerca terminara alcanzado por uno de mis brazos o piernas, y luego de un par de pisotones o bofetadas a mis compañeras, el largo de mis brazos y de mi zancada marcaban un círculo imaginario que nadie se animaba a traspasar.  No solía lesionarme, pero tampoco podía seguir el ritmo de las clases; tanto por mi falta de coordinación, como por el cansancio atroz y el dolor que aparecía con cada movimiento.

El único deporte que practiqué sin mayores problemas durante años fue el ciclismo de montaña. Solamente necesitaba equilibrio para mantenerme sobre la bici, y manejar los cambios (algo bastante sencillo). Pedaleaba a mi ritmo, me detenía cuando me hacía falta, evitaba las grandes pendientes, y disfrutaba mucho andar en mi bici. Hasta que me atropelló un coche en la esquina de casa, un año después terminé operándome el hombro izquierdo a causa de ello, la cirugía tuvo resultados catastróficos, y entre eso, el avance del SED y el diagnóstico de otras enfermedades, lentamente fui cambiando la gimnasia, de cualquier tipo, por la rehabilitación. 

Por aquel entonces, apenas un médico había reconocido mi hiperlaxitud, y luego una reumatóloga me había diagnosticado "Síndrome de Hiperlaxitud" en forma absolutamente anecdótica. Unos años después me confirmarían el diagnóstico de SED.

Luego de muchas, muchísimas lesiones articulares (la inmensa mayoría en situaciones cotidianas), y sin que esté comprobado que este hecho haya sido la causa, comencé a tener problemas bastante más complejos que chocar muebles o doblarme dedos abriendo puertas. Empecé a perder el registro de la ubicación de mis músculos. Por ejemplo, y entre muchísimas situaciones: 
  • Me tocaba ejercitar mis abdominales. Me sentaba en una pelota suiza. Con mucho esfuerzo lograba equilibrar el cuerpo, cruzaba mis brazos sobre el pecho –para evitar usarlos como aletas estabilizadoras y para evitar que la musculatura de mi cuello se activara-, me inclinaba hacia atrás, y cuando tenía que volver hacia adelante… no tenía la menor idea de cómo activar mis músculos abdominales. Sabía dónde estaban, pero no encontraba manera de contraerlos. 
  • Hacía ejercicios para el piso pélvico. Acostada boca arriba, intentaba levantar mi pelvis. Sabía qué músculos tenía que activar, porque acababan de decírmelo: mis glúteos y mis abdominales… pero levantaba mi pelvis con la musculatura de mi cintura, porque no encontraba manera de activar los músculos correctos. 
Luego comencé a perder la sensibilidad en la parte inferior delantera de las piernas y en las yemas de los dedos de las manos. 
La mejor manera de explicar esto es: acercá tu dedo índice al de otra persona y hacé que las yemas se toquen. Pasá simultáneamente tu otro dedo índice y el pulgar a lo largo de los dos índices que se tocan. Esa sensación de que tu dedo no es tuyo es exactamente lo que siento. 
También comencé a tener la sensación de tener cabellos enredados en los dedos de las manos y en la cara; por ejemplo al sacarme guantes o pasarme ropa por la cabeza. 

Durante muchos años había tenido fasciculaciones, pero llegado un punto se tornaron sumamente molestas. También comencé a tener mioclonías, que tendían a ocurrir cuando me acostaba a la noche y más necesitaba descansar. Comenté algo sobre esto en la entrada “Definime esto: "músculo"”. 

En 2016 consulté a un neurólogo por todas estas cuestiones. Me hicieron una resonancia de encéfalo, una electromiografía, y los resultados fueron normales. El neurólogo no tenía una explicación para estos problemas. Podría ser una neuropatía de fibras finas (una posibilidad que también barajó mi reumatóloga), o vaya uno a saber qué... 
Lo cierto es que a la fecha no tengo confirmado ningún diagnóstico (ni de Distonía, que el Dr. Claude Hamonet describe como frecuente en el SED, ni de neuropatía de fibras finas, que también se ha descripto como posiblemente asociada a la enfermedad). 

Todos estos problemas de pérdida de sensibilidad y de movimientos musculares involuntarios contribuyen a que no tenga la menor idea de dónde están las partes de mi cuerpo, a calcular mal las distancias entre mi cuerpo y cualquier objeto, y a aumentar la probabilidad de lesiones y de caídas. Para decirlo en forma clara: si antes era torpe, ahora me siento como un elefante en un bazar. 

¿Se puede mejorar la propiocepción?


La propiocepción puede aumentarse con ejercicios, que ayudan a mejorar el reconocimiento de la ubicación del cuerpo en el espacio y de la forma en que se mueve, y ayudan a sincronizar los movimientos del tronco y las extremidades, con el objetivo de reducir el riesgo de dislocaciones, subluxaciones y lesiones por “tropiezos”. Los ejercicios que promueven la propiocepción y la cinestesia incluyen (pero no se limitan a): ejercicios en tablas de equilibrio y tablas de balanceo, ejercicios con medios cilindros (half rolls) y con pelotas suizas. Además, los ejercicios de hidroterapia, la técnica Alexander, Pilates, caminar, y caminar y correr en el agua, también pueden ayudar con el sentido de la propiocepción y la cinestesia. El uso de ropa de compresión/trajes neuromusculares también puede ayudar a mejorar la propiocepción. Escribí sobre estas cuestiones en la entrada: “Apretadito, apretadito…”: Ortesis de compresión en el Síndrome de Ehlers-Danlos

Con respecto a las manos, algo comenté en la entrada “Si buscás una mano que te ayude, la encontrarás al final de tu brazo”. O no…. En esa entrada podés encontrar enlaces sobre problemas en las manos en el SED y sobre maneras de corregirlos. 

Una de mis complicaciones es que he perdido por completo la alineación postural (comenté algo en la entrada “¡Derechita!.. (¿Y si no puedo?..)”), el sentido de la posición neutra de las articulaciones y como explicaba más arriba, la sensibilidad en algunas áreas del cuerpo (además de mi bajo tono muscular, que viene de allá lejos y hace tiempo (y que es frecuente en el SED)). 

Corregir todos estos problemas (es decir, moverme en forma armónica y controlada) implica un constante trabajo CONSCIENTE. Para caminar en forma correcta, tengo que pensar: contraigo abdominales, contraigo glúteos, corrijo la posición de la pelvis y luego recuerdo cuál es la mecánica correcta de las piernas. Si estoy comiendo, tengo que pensar en la alineación correcta de las manos al sostener y usar los cubiertos y el vaso. Si me estoy cepillando lo dientes, tengo que pensar en colocar las manos en una posición neutra para no forzar las muñecas y los pulgares. Si escribo con lápiz o bolígrafo, tengo que pensar en sostenerlo adecuadamente y en hacer la presión adecuada sobre el papel. Si estoy sentada, tengo que pensar en mantener la alineación postural adecuada, con la cabeza en posición neutra, sin arquear la columna, recargándome sobre ambos lados del cuerpo por igual… esto me sucede con cada movimiento del cuerpo, si es que quiero moverme de manera adecuada, claro. Todo esto lo he ido incorporando con indicaciones de mi kinesióloga y mi terapista ocupacional, y realmente me ayuda a reducir las lesiones y el dolor. 

El problema es que cada simple tarea de la vida diaria requiere de esfuerzo mental -además del físico-, porque cuando tenés SED y serios problemas propioceptivos, los movimientos que cualquier persona da por sentados y realiza en forma automática, requieren de un control muscular consciente. Esto es física y mentalmente agotador. 
Pero la alternativa es “no pensar” y moverte usando las articulaciones en mala posición, algo que también contribuye al agotamiento (ya que las malas posturas necesariamente conllevan la sobrecarga de algunos grupos musculares, para compensar la falta de trabajo de otros). 

En definitiva, la hiperlaxitud articular, los tejidos blandos frágiles y la mala propiocepción (que mejora con una buena rehabilitación, pero nunca se equipara a la “normal”) contribuyen a que las personas con SED nos lesionemos con mucha facilidad. Y cualquier lesión articular (en personas con o sin SED) a su vez altera la propiocepción y puede llevar a alteraciones en el movimiento o a su evitación, en un intento por evitar el dolor. 
De más está decir, que si estás lesionándote en forma reiterada/constante, cada logro en el control y la percepción de las partes de tu cuerpo y de su movimiento se contrarresta con la pérdida de ambos con cada lesión, dejándote aproximadamente siempre en el mismo lugar. 
Créditos de la imagen: Cartoon Stock. Leyenda en castellano: "A veces siento que no estoy llegando a ninguna parte"

Personalmente, con respecto al tratamiento de mis problemas propioceptivos, la idea que me viene a la cabeza es la de un hámster en su rueda de ejercicios: ya sea que camine o corra, siempre estoy exactamente en el mismo lugar… 

Ale Guasp 

Bibiliografía utilizada para escribir esta entrada: 

  • Anatomía, fisiología y fisiopatología del hombre. Manual para farmacéuticos y biólogos. 1983 G. Thews, E. Mutschler, P. Vaupel. Ed. reverté sa. 1983. 
  • Proprioception, the True Sixth Sense (https://www.painscience.com/articles/sixth-sense.php) 
  • Celletti C, Camerota F. The multifaceted and complex hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos Syndrome Hypermobility Type): Evaluation and management through a rehabilitative approach. Clin Ter. 2013;164(4):e325-35. 
  • Camerota F, Celletti C. The impaired proprioception in Ehlers-Danlos Syndrome-Hypermobility Type/Joint hypermobility Syndrome: the rehabilitation role. Senses Sci 2015: 2 (1):8 -10 
  • Engelbert RH, Juul-Kristensen B, Pacey V, de Wandele I, Smeenk S, Woinarosky N, Sabo S, Scheper MC, Russek L, Simmonds JV. 2017. The evidence-based rationale for physical therapy treatment of children, adolescents, and adults diagnosed with joint hypermobility syndrome/hypermobile Ehlers Danlos syndrome. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:158–167. 
  • Hamonet C, Ducret L, Marié-Tanay C, Brock I. Dystonia in the joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type). SOJ Neurol 2016: 3(1), 1-3) 
  • Hamonet C, Gompel A, Mazaltarine G, Brock I, Baeza-Velasco C, et al. Ehlers-Danlos Syndrome or Disease? J Syndromes. 2015;2(1): 5. 
  • “Fitness, health, exercise and sport”. Autora: Jane Simmonds, fisioterapeuta. Fuente: A Guide to Living with the Hypermobility Syndrome. Asoc. de Síndrome de Hiperlaxitud Británica. Nov. de 2011 

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